Миотонический синдром¶

Миотонический синдром — наследственное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся миотонией (замедленным расслаблением мышц после сокращения), мышечной слабостью и рядом экстрамускулярных проявлений. Относится к группе каналопатий — болезней, обусловленных нарушением функции ионных каналов мембран мышечных клеток. В отличие от миотонической дистрофии, миотонический синдром (синонимы: болезнь Томсена, болезнь Беккера) наследуется по аутосомно-доминантному типу и не сопровождается прогрессирующей мышечной дистрофией и внедистрофическими проявлениями (катарактой, поражением сердца, эндокринными нарушениями).

¶Этиология и патогенез

Заболевание вызывается мутациями в гене CLCN1 (хромосома 7q35), кодирующем хлоридный канал скелетных мышц ClC-1. Этот канал обеспечивает основную проницаемость сарколеммы для хлорид-ионов, которая составляет около 70–80 % общей проводимости мембраны. Снижение хлоридной проводимости повышает возбудимость миоцитов: после деполяризации, возникающей при мышечном сокращении, мембранный потенциал восстанавливается медленно, что приводит к повторным непроизвольным сокращениям — миотоническим разрядам.

Выявлено свыше 100 различных мутаций гена CLCN1, включая точечные замены аминокислот и малые делеции. Часть мутаций нарушает гейтирование канала, другие — его экспрессию или транспорт к мембране. Фенотипическая вариабельность значительна: у носителей одних мутаций миотония выражена резко, у других — почти не заметна. Описаны случаи полной пенетрантности и неполной, что затрудняет генетическое консультирование.

¶Клиническая картина

Основной симптом — миотония разгибателей: после произвольного сжатия кисти (например, при рукопожатии) или сильного сокращения мышц конечности пациент не может сразу разогнуть пальцы или выпрямить конечность. Миотония усиливается после длительного нахождения в холоде и в утренние часы, уменьшается при повторных движениях («феномен разминки»). Провоцирующими факторами служат холод, эмоциональное напряжение, голодание.

Мышечная слабость, как правило, лёгкая и стабильная, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей (мышцы кистей, стоп, разгибатели шеи). В отличие от миотонической дистрофии, мышечная масса не уменьшается со временем, КФК может быть повышена умеренно.

Возможны сопутствующие проявления: преходящая мышечная гипертрофия (вследствие постоянной активности), кратковременная контрактура икроножной мышцы, судороги. Генерализованные миотонические разряды на ЭМГ выявляются почти у всех пациентов и имеют вид «гейзенберговского шума» с частотой 20–40 Гц.

¶Диагностика

Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных электромиографии и подтверждается генетическим тестированием. ЭМГ-признаки включают миотонические разряды в покое и при механической стимуляции, а также нормальные или слегка сниженные скорости нервной проводимости (в отличие от миотонической дистрофии, где наблюдается генерализованная нейропатия). Дифференциальная диагностика проводится с миотонической дистрофией Штейнерта, врождённой миотонией Томсена (формально это одно и то же заболевание), парагенетической миотонией (обусловленной электролитными нарушениями, гипотиреозом, приёмом статинов и других миотоксических препаратов).

¶Наследование и генетическое консультирование

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной или неполной пенетрантностью. При наличии мутации у одного из родителей риск рождения больного ребёнка составляет 50 %. В России миотонический синдром относится к числу редких наследственных заболеваний; точная распространённость не установлена, по различным оценкам, составляет от 1:10 000 до 1:100 000 населения в разных популяциях.

¶Лечение

Этиотропная терапия отсутствует. Симптоматическое лечение направлено на уменьшение миотонии. Наиболее эффективны блокаторы натриевых каналов — мексилетин, прокаинамид, фенитоин, хинидин. Мексилетин показал наибольшую результативность в контролируемых исследованиях, однако его применение требует контроля ЭКГ из-за риска аритмий. Дополнительно назначают ацетазоламид, который снижает миотонические разряды. Немедикаментозные меры включают избегание холода, регулярную разминку перед физической нагрузкой, поддержание нормального уровня калия и магния.

Прогноз для жизни благоприятный: продолжительность жизни не снижается, инвалидизация, как правило, не наступает. Основные ограничения связаны с миотонией в быту и возможными трудностями при хирургическом вмешательстве (общий наркоз может усиливать миотонию, требуется осторожность при интубации).

¶Молекулярно-генетические особенности

В 1992 году ген CLCN1 был клонирован, а в 1993 году установлено, что мутации в нём лежат в основе миотонического синдрома. К 2020-м годам в базах данных описано более 150 патогенных вариантов. Наиболее частая мутация в европейских популяциях — Ala4128Asp (A4128D). У ряда пациентов с типичной миотонией мутации в CLCN1 не обнаруживаются, что указывает на генетическую гетерогенность и возможность участия других генов.

¶См. также

• Миотоническая дистрофия
• Каналопатии
• Болезнь Томсена

¶Источники

• Лунин М. А., Смирнов Г. С. Нервно-мышечные заболевания у детей. — М., 2019.
• Lehmann-Horn F., Jurkat-Rott K. Voltage-gated ion channels and hereditary disease. — Physiological Reviews, 1999.
• Ryan D. P., Ptáček L. J. Episodic ataxia, myotonia, and other channelopathies. — Handbook of Clinical Neurology, 2018.
• Медицинская генетика: национальное руководство / под ред. Н. П. Пузырёва, А. А. Полякова. — М., 2020.