Митральная недостаточность 1 степени¶

Митральная недостаточность 1 степени — это начальная стадия недостаточности митрального (двустворчатого) клапана сердца, при которой регургитация (обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы) выражена минимально и не сопровождается значимыми гемодинамическими нарушениями. По классификации, принятой в кардиологии, степень регургитации определяется по ширине струи обратного тока и площади её проекции на эхокардиографии; при 1 степени обратный ток не превышает 25 % площади предсердия, а jet (струя) не поднимается выше передней створки.

¶Анатомия и механизм

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком и состоит из двух створок, хорд, папиллярных мышц и фиброзного кольца. В норме во время систолы левого желудочка створки смыкаются, и кровь направляется в аорту. При митральной недостаточности смыкание створок неполное, и часть крови возвращается в левое предсердие.

При 1 степени регургитация обусловлена обычно небольшим структурным изменением створок или нарушением их смыкания без выраженного расширения фиброзного кольца. Объём обратного тока минимален, левое предсердие не перегружается, поэтому длительное время заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом УЗИ сердца.

¶Причины

Выделяют первичную и вторичную (функциональную) митральную недостаточность.

Первичная связана с поражением самого клапанного аппарата:

• ревматизм (в настоящее время — редкая причина в развитых странах, но остаётся значимой в России);
• инфекционный эндокардит;
• дегенеративные изменения створок (миксоматозная дегенерация, пролапс митрального клапана);
• травмы, в том числе ятрогенные (после баллонной вальвулопластики или хирургических вмешательств).

Вторичная (функциональная) возникает при нормальных створках и обусловлена изменением геометрии левого желудочка:

• ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз;
• дилатационная кардиомиопатия;
• артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка;
• дилятация митрального кольца при сердечной недостаточности.

¶Классификация по степеням регургитации

На практике 1 степень нередко расценивается как физиологическая регургитация: у здоровых людей на эхокардиографии обнаруживается минимальный обратный ток, не оказывающий влияния на работу сердца.

¶Симптомы

При 1 степени митральной недостаточности клиническая симптоматика, как правило, отсутствует. Пациент не предъявляет жалоб, аускультативно jet не выслушивается или определяется крайне тихий систолический шум на верхушке сердца. По мере прогрессирования (при переходе в 2–3 степени) возможны:

• одышка при физической нагрузке;
• ощущение перебоев в работе сердца;
• слабость, снижение толерантности к нагрузке;
• при тяжёлой степени — признаки застоя в малом круге кровообращения.

¶Диагностика

Основной метод — двухмерная и допплеровская эхокардиография, которая позволяет визуализировать створки, измерить ширину jet, оценить размеры левого предсердия и левого желудочка, фракцию выброса. Дополнительно назначают ЭКГ (для выявления гипертрофии, аритмий), рентгенографию органов грудной клетки (при выраженных степенях — увеличение контуров сердца), суточное мониторирование ЭКГ по показаниям.

¶Лечение

При бессимптомной 1 степени лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется динамическое наблюдение кардиолога с контролем ЭхоКГ каждые 1–3 года в зависимости от динамики. Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией показано поддержание адекватного контроля артериального давления (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы), что снижает нагрузку на клапан.

Профилактика инфекционного эндокардита по рекомендациям кардиологических обществ проводится при определённых сопутствующих состояниях (протезированные клапаны, предшествующий эндокардит). Хирургическое лечение (пластика или протезирование митрального клапана) при 1 степени не показано и выполняется при переходе в тяжёлую регургитацию с клиническими проявлениями.

¶Прогноз

Прогноз при изолированной 1 степени благоприятный: заболевание не прогрессирует у большинства пациентов, качество жизни и продолжительность жизни не страдают. Регулярное наблюдение позволяет вовремя выявить ухудшение и принять решение о коррекции.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Врождённые и приобретённые пороки сердца» (Москва, Российское кардиологическое общество).
• Клинические рекомендации ESC/EACTS по лечению заболеваний митрального клапана (2021).
• Мухарямов Ф. А., Гиляров М. С. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение».
• Ощепков А. Н. «Эхокардиография в клинической практике».