Невропатия — поражение периферических нервов¶
Невропатия — это диффузное или очаговое поражение периферических нервов невоспалительного характера, проявляющееся нарушением чувствительности, двигательных расстройствами и вегетативной дисфункцией. Термин происходит от греческих слов «neuron» (нерв) и «pathos» (страдание, болезнь). В современной клинической неврологии невропатии объединяют группу заболеваний периферической нервной системы, при которых страдает структура нервного волокна — аксон или миелиновая оболочка, — без выраженного воспалительного компонента, что отличает их от невритов.
¶Классификация
Невропатии классифицируют по нескольким основаниям.
По этиологии:
- Диабетические — наиболее распространённая группа, развиваются как осложнение сахарного диабета.
- Алкогольные — следствие токсического действия этанола и сопутствующего дефицита витаминов (преимущественно тиамина).
- Токсические — вызванные воздействием мышьяка, свинца, ртути, растворителей, некоторых лекарственных средств.
- Лекарственные — побочный эффект амиодарона, метотрексата, изониазида, нитрофуранов, цисплатина и ряда других препаратов.
- Травматические — следствие повреждения нерва (травма, сдавление, операция).
- Инфекционные — например, постинфекционные невропатии после герпеса, ВИЧ-инфекции, болезни Лайма.
- Наследственные — наиболее известный пример — болезнь Шарко-Мари-Тутта.
- Метаболические — при хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, порфирии.
- Идиопатические — причина не установлена (к ним относится синдром Гийена — Барре в ряде классификаций, хотя чаще его рассматривают отдельно).
По характеру поражения:
- Аксональные — страдает осевой цилиндр нервного волокна. Развиваются медленно, характерны для токсических и метаболических невропатий.
- Демиелинизирующие — разрушается миелиновая оболочка. Приводят к замедлению проводимости по нерву, чаще имеют наследственный или аутоиммунный характер.
- Смешанные — сочетание обоих типов.
По распространённости:
- Дистальные симметричные полинейропатии — поражают преимущественно длинные нервы, начиная со стоп («носки и перчатки»).
- Мононейропатии — поражение одного нерва (например, невропатия локтевого или лучевого нерва).
- Мультифокальные нейропатии — вовлечены несколько не связанных между собой нервов.
¶Этиология и патогенез
Основные механизмы повреждения нервного волокна при невропатиях включают метаболические нарушения (накопление сорбита и конечных продуктов гликирования при диабете), ишемию нервных стволов, прямое токсическое действие веществ, аутоиммунную атаку на компоненты миелина, нарушение аксонального транспорта и дефицит витаминов группы B.
При сахарном диабете хроническая гипергликемия приводит к повреждению микрососудов, питающих нервы (ваза нервorum), и к прямому токсическому действию на нейроны. Алкогольная невропатия формируется под действием прямого нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов в сочетании с нарушением всасывания тиамина в кишечнике.
¶Клиническая картина
Типичные симптомы невропатии включают:
- Чувствительные расстройства — парестезии (ползание мурашек, онемение), боли жгучего или стреляющего характера, нарушение вибрационной и температурной чувствительности.
- Двигательные нарушения — слабость мышц, снижение сухожильных рефлексов, а в поздней стадии — атрофии.
- Вегетативные симптомы — сухость кожи, нарушение потоотделения, ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
При диабетической невропатии первым симптомом часто становится онемение и ночная боль в стопах, затем присоединяется снижение вибрационной чувствительности и ослабление ахилловых рефлексов.
¶Диагностика
Основные методы:
- Электронейромиография (ЭНМГ) — ключевой метод, позволяет различить аксональный и демиелинизирующий типы, оценить степень поражения.
- Клинический неврологический осмотр — оценка чувствительности, силы мышц, рефлексов.
- Лабораторные анализы — уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, витамина B12, функции щитовидной железы, печеночные пробы, креатинин.
- Биопсия нерва — применяется редко, при подозрении на амилоидоз, саркоидоз или васкулит.
- МРТ нервных сплетений — при подозрении на компрессионную нейропатию.
¶Лечение
Лечение включает два направления: этиотропное (устранение причины) и симптоматическое.
При диабете — достижение компенсации углеводного обмена, что замедляет прогрессирование нейропатии. При алкогольной — полный отказ от алкоголя и назначение тиамина. При токсических — прекращение контакта с токсином.
Симптоматическая терапия направлена прежде всего на нейропатическую боль. Используются антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН (дулоксетин), противосудорожные (прегабалин, габапентин), в тяжёлых случаях — опиоидные анальгетики. Для профилактики и лечения применяют препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы B (особенно бенфотиамин).
При компрессионных нейропатиях показано хирургическое декомпрессирование.
¶Прогноз
Прогноз зависит от причины. Метаболические и токсические невропатии при устранении фактора способны частично регрессировать. Наследственные формы прогрессируют, но медленно. Диабетическая невропатия — хроническое состояние, требующее постоянного контроля гликемии и профилактики язв стоп.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдун А. И. Неврология: национальное руководство.
- Дамулин И. В. Невропатии: клиника, диагностика, лечение.
- Переседова К. А. Нейродегенеративные заболевания периферической нервной системы.
- Материалы Всемирной организации здравоохранения по нейрологическим расстройствам.