Никорандил как антиангинальный препарат¶

Никорандил — лекарственное средство из группы активаторов калиевых каналов, применяемое преимущественно в кардиологии для лечения ишемической болезни сердца. По химической структуре представляет собой производное никотинамида, содержащее нитратную группу, соединённую с молекулой через этиленовый мостик. Препарат сочетает свойства нитратов и активаторов АТФ-зависимых калиевых каналов, что определяет его фармакологический профиль и клиническое применение. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь; в ряде стран зарегистрирован под торговыми наименованиями, включая «Кординик» и «Дикор».

¶История и происхождение

Никорандил был синтезирован в Японии в 1970-х годах в ходе поиска соединений, способных расширять коронарные сосуды без выраженного снижения артериального давления. В 1980-х годах он вошёл в клиническую практику в Японии, где получил широкое распространение как антиангинальный препарат. Позднее был зарегистрирован в ряде стран Европы, Азии и Латинской Америки. В России и странах СНГ никорандил применяется с 1990-х годов, преимущественно в форме таблеток по 10 и 20 мг.

Интерес к препарату возрос в 2000-х годах после публикации результатов исследований, показавших его дополнительный терапевтический потенциал при так называемой прекондиционирующей защите миокарда.

¶Механизм действия

Фармакологическое действие никорандила реализуется через два основных механизма.

¶Нитратподобный эффект

В организме никорандил высвобождает оксид азота (NO), который активирует растворимую гуанилатциклазу. Это ведёт к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках сосудов, снижению концентрации ионов кальция и расслаблению сосудистой стенки. Расширяются преимущественно вены и крупные коронарные артерии, что уменьшает преднагрузку на сердце и улучшает коронарный кровоток.

¶Активация калиевых каналов

Никорандил открывает АТФ-зависимые калиевые каналы (K-ATP) в мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток. Выход ионов калия из клетки вызывает гиперполяризацию мембраны, снижает поступление кальция и уменьшает сократимость миокарда, а также способствует расширению артериол. Этот механизм лежит в основе феномена ишемического прекондиционирования — повышения устойчивости миокарда к последующей ишемии.

Сочетание двух механизмов обеспечивает расширение как венозного, так и артериального русла, снижение потребности миокарда в кислороде и улучшение его доставки.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь никорандил быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет около 60–70 % из-за эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме достигается через 30–60 минут. Период полувыведения — около 1 часа, что требует многократного приёма в течение суток. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками в виде метаболитов. У пациентов с нарушением функции печени и почек возможно замедление элиминации.

¶Показания к применению

Основные показания к назначению никорандила:

• стенокардия напряжения и покоя, в том числе у пациентов, у которых нитраты недостаточно эффективны или вызывают толерантность;
• профилактика приступов стенокардии при регулярном приёме;
• лечение ишемической болезни сердца в сочетании с другими антиангинальными средствами;
• в ряде исследований изучалась эффективность препарата при нестабильной стенокардии и в период после инфаркта миокарда.

¶Режим дозирования

Препарат принимают внутрь, обычно 2–3 раза в сутки. Начальная доза — 10 мг, при необходимости её увеличивают до 20 мг на приём. Дозу подбирают индивидуально с учётом тяжести заболевания, переносимости и сопутствующей терапии. При переходе с нитратов на никорандил требуется постепенная отмена предыдущего препарата во избежание синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К наиболее частым нежелательным реакциям относятся головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, снижение артериального давления, тахикардия. Головная боль в начале терапии связана с расширением мозговых сосудов и обычно уменьшается по мере адаптации.

Противопоказания:

• выраженная артериальная гипотензия;
• кардиогенный шок и острая левожелудочковая недостаточность;
• тяжёлая гиповолемия;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил и аналоги), что может вызвать опасное падение давления.

Применение при беременности и в период лактации ограничено из-за недостатка данных.

¶Сравнение с нитратами

В отличие от классических нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат), никорандил реже вызывает толерантность — снижение эффекта при длительном приёме. Это объясняется наличием второго механизма действия, не связанного с истощением запасов сульфгидрильных групп. Кроме того, препарат в меньшей степени снижает артериальное давление и реже вызывает рефлекторную тахикардию. Однако по скорости наступления эффекта при приступе стенокардии никорандил уступает сублингвальному нитроглицерину и не применяется для купирования острого приступа.

¶Место в клинической практике

Никорандил занимает нишу препарата второго-третьего ряда в терапии ишемической болезни сердца. Его назначают при непереносимости или недостаточной эффективности стандартных антиангинальных средств — бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов. В Японии препарат входит в число широко используемых средств базовой терапии стенокардии. В европейских рекомендациях он упоминается как возможный компонент комбинированной терапии.

Отдельное направление исследований — применение никорандила при микроваскулярной стенокардии и в периоперационном периоде для кардиопротекции.

¶Исследования

Клинические исследования показали, что никорандил снижает частоту приступов стенокардии и увеличивает толерантность к физической нагрузке. В японском исследовании IONA (2005) изучалось влияние препарата на исходы у пациентов со стабильной стенокардией; результаты продемонстрировали тенденцию к снижению частоты коронарных событий, хотя статистическая значимость по первичной конечной точке не была достигнута. Дальнейшие работы сосредоточены на уточнении кардиопротективных свойств и оптимальных схем применения.

¶Источники

• Клинические рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца
• Справочник лекарственных средств «Видаль»
• Результаты исследования IONA (Impact Of Nicorandil in Angina)
• Фармакология активаторов калиевых каналов
• Инструкции по медицинскому применению препарата никорандил