NILM в цитологическом исследовании шейки матки¶

NILM (от англ. Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy — «отрицательно в отношении интраэпителиальных поражений или злокачественности») — категория заключения цитологического исследования (мазка по Папаниколау, или ПАП-теста), означающая, что в исследованном материале не обнаружено признаков предраковых или раковых изменений эпителия шейки матки. Термин применяется в рамках международной системы Bethesda, принятой для стандартизации описаний цитологических мазков.

¶Система Bethesda и место NILM в ней

Система Bethesda была разработана в Национальном институте рака США и впервые представлена в 1988 году; она неоднократно пересматривалась (1991, 2001, 2014, 2023). В России и странах СНГ она широко используется с начала 2000-х годов. Согласно системе Bethesda, все результаты цитологических исследований шейки матки делятся на две большие группы:

Категория NILM занимает «нулевую» позицию — это норма или вариант нормы, не требующий немедленного лечения.

¶Что означает NILM в заключении

Если в бланке цитологического исследования указано «NILM», это означает, что цитолог не обнаружил в мазке клеток с признаками дисплазии (предрака) или злокачественной трансформации. При этом в заключении могут присутствовать дополнительные уточнения:

• NILM без дополнений — полная норма, клетки соответствуют норме или возрастной норме.
• NILM, воспалительный тип — обнаружены признаки воспаления (лейкоциты, бактерии, кокки, трихомонады, дрожжи, ключевые клетки). Это не является признаком предрака, но указывает на инфекцию или дисбиоз влагалища, требующие лечения.
• NILM, реактивные изменения — изменения клеток, вызванные воспалением, эрозией, химиотерапией, лучевой терапией или атрофией (у женщин в постменопаузе).
• NILM, атрофический тип — характерен для женщин после менопаузы при дефиците эстрогенов.
• NILM с атипией неясного значения (ASC-US) — в некоторых лабораториях атипия, не достигающая критериев ASC-US, отражается в комментарии.

Важно: NILM не исключает наличие вируса папилломы человека (ВПЧ). Цитология оценивает морфологию клеток, а не наличие вируса. Поэтому при необычных результатах ВПЧ-теста цитология может быть нормальной, и наоборот.

¶Что делать при заключении NILM

При результате NILM без дополнительных указаний дальнейших действий не требуется. Скрининг рекомендуется повторять:

• каждые 3 года при цитологическом исследовании (женщинам 21–65 лет);
• каждые 5 лет при совместном цитологическом и ВПЧ-тестировании (женщинам 30–65 лет).

При NILM с воспалением или реактивными изменениями обычно назначается лечение выявленной инфекции (антибактериальная, противогрибковая или противопротозойная терапия) с последующим повторным цитологическим исследованием через 3–6 месяцев.

При NILM с атрофическими изменениями в постменопаузе по рекомендации врача может быть рассмотрена местная гормональная терапия эстрогенами.

¶Ограничения метода

Цитологическое исследование имеет определённую чувствительность: по разным данным, она составляет 50–70% при однократном взятии мазка. Поэтому отрицательный результат NILM не гарантирует 100% отсутствия патологии — это основание для планового, а не экстренного обследования. Для повышения точности рекомендуется:

• сдавать мазок не ранее чем через 2 суток после полового контакта;
• не проводить спринцевание и не использовать вагинальные препараты за 48 часов до исследования;
• не сдавать мазок во время менструации;
• воздержаться от мочеиспускания за 2 часа до взятия материала.

¶NILM и ВПЧ-тестирование

Современные международные рекомендации (ACS, ASCCP, NCCN) допускают использование ВПЧ-теста как единственного первичного скрининга у женщин старше 25 лет. В этом случае цитология с заключением NILM может применяться как метод триажа при положительном ВПЧ-тесте. Сочетание «ВПЧ отрицательный + NILM» даёт высокий негативный прогностический риск, позволяющий увеличить интервал до следующего скрининга до 5 лет.

¶Распространённость результатов NILM

В структуре цитологических заключений доля NILM составляет, по данным различных лабораторий, 85–95% всех исследований. Это отражает высокую распространённость нормальных результатов среди женщин, проходящих скрининг. Оставшиеся 5–15% приходятся на атипичные и поражённые категории, из которых клинически значимая патология (HSIL и хуже) выявляется у 0,5–2% обследованных.

¶История термина

Впервые классификация Bethesda была опубликована в 1988 году как попытка унифицировать описания цитологов, работавших по разным системам (в СССР и России долгое время применялась классификация по Папаниколау с 5 степенями и отечественные системы). Термин «NILM» появился в редакции 2001 года и закрепился в редакции 2014 года. В России система Bethesda официально рекомендована для применения в клинических рекомендациях Минздрава по ведению пациенток с патологией шейки матки.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктопия шейки матки»
• The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology (2015), Nayar R., Wilbur D.C. (eds.)
• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ВОЗ
• Рекомендации ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), 2019