Гормональная терапия

Гормональная терапия — это метод лечения, основанный на применении гормонов или их синтетических аналогов, а также антагонистов гормонов (антигормонов) с целью коррекции нарушений эндокринной системы или воздействия на гормонозависимые процессы в организме. Относится к фармакотерапии и используется в эндокринологии, онкологии, гинекологии, урологии, ревматологии и других областях медицины. Целью гормональной терапии может быть замещение недостатка гормонов, подавление их избыточной продукции, блокада рецепторов к гормонам или модуляция гормонального фона для достижения терапевтического эффекта.

История

Первые научные описания гормонов и их роли в организме появились в конце XIX — начале XX века. В 1902 году Уильям Бейлисс и Эрнест Старлинг открыли секретин — первый гормон, что положило начало эндокринологии. В 1921 году Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили инсулин, что привело к созданию первой эффективной гормональной терапии для лечения сахарного диабета. В 1930-х годах были синтезированы половые гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон), что позволило начать их применение в гинекологии и андрологии.

Во второй половине XX века гормональная терапия получила широкое распространение в онкологии: в 1941 году Чарльз Хаггинс показал, что подавление андрогенов замедляет рост рака предстательной железы, за что в 1966 году получил Нобелевскую премию. В 1960-х годах началось применение гормональных контрацептивов, а в 1970-х — заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин в постменопаузе. Развитие молекулярной биологии и генной инженерии в конце XX — начале XXI века привело к созданию рекомбинантных гормонов (например, инсулина, гормона роста) и таргетных препаратов, блокирующих гормональные рецепторы.

Классификация

Гормональная терапия классифицируется по нескольким признакам.

По цели применения

• Заместительная терапия — восполнение дефицита эндогенных гормонов (например, инсулин при сахарном диабете 1-го типа, левотироксин при гипотиреозе, тестостерон при гипогонадизме).
• Суппрессивная (подавляющая) терапия — снижение продукции гормонов (например, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона при эндометриозе или раке простаты).
• Антигормональная терапия — блокада рецепторов к гормонам (например, тамоксифен при раке молочной железы, антиандрогены при раке простаты).
• Модулирующая терапия — коррекция гормонального фона без полного замещения или подавления (например, гормональные контрацептивы, препараты для стимуляции овуляции).

По типу используемых гормонов

• Стероидные гормоны (половые гормоны, кортикостероиды, минералокортикоиды).
• Пептидные и белковые гормоны (инсулин, гормон роста, гонадотропины, кальцитонин).
• Производные аминокислот (тиреоидные гормоны, катехоламины — адреналин, норадреналин).
• Аналоги и антагонисты гормонов (синтетические аналоги, антигормоны, ингибиторы ферментов синтеза гормонов).

По способу введения

• Пероральный (таблетки, капсулы).
• Инъекционный (подкожный, внутримышечный, внутривенный).
• Трансдермальный (пластыри, гели, кремы).
• Интраназальный (спреи).
• Имплантируемый (подкожные капсулы, гормональные спирали).

Применение в эндокринологии

Основная область применения гормональной терапии — лечение эндокринных заболеваний, связанных с недостаточной или избыточной секрецией гормонов.

• Сахарный диабет 1-го типа — заместительная терапия инсулином. Инсулин вводится подкожно с помощью шприц-ручек или инсулиновых помп. Различают инсулины короткого, ультракороткого, среднего и длительного действия.
• Гипотиреоз — заместительная терапия левотироксином (синтетический тироксин). Доза подбирается индивидуально под контролем уровня тиреотропного гормона (ТТГ).
• Гипопаратиреоз — заместительная терапия кальцитриолом и препаратами кальция.
• Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон, преднизолон) и минералокортикоидами (флудрокортизон).
• Гипогонадизм — заместительная терапия половыми гормонами (тестостерон у мужчин, эстрогены и прогестерон у женщин).
• Акромегалия — супрессивная терапия аналогами соматостатина (октреотид, ланреотид) или антагонистами рецепторов гормона роста (пегвисомант).
• Синдром Кушинга — подавление продукции кортизола с помощью ингибиторов стероидогенеза (кетоконазол, митотан) или аналогов соматостатина.

Применение в онкологии

Гормональная терапия является одним из основных методов лечения гормонозависимых опухолей, таких как рак молочной железы, рак предстательной железы, рак эндометрия, рак яичников, рак щитовидной железы.

Рак молочной железы

При раке молочной железы, экспрессирующем рецепторы к эстрогенам (ER+) и/или прогестерону (PR+), применяются:

• Антиэстрогены (тамоксифен) — блокируют рецепторы эстрогенов в опухолевых клетках.
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан) — снижают синтез эстрогенов в периферических тканях (у женщин в постменопаузе).
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лейпрорелин) — подавляют выработку эстрогенов в яичниках (у женщин в пременопаузе).

Рак предстательной железы

При раке предстательной железы, чувствительном к андрогенам, применяется андроген-депривационная терапия (АДТ):

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (лейпрорелин, гозерелин, трипторелин) — снижают уровень тестостерона до кастрационного.
• Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (дегареликс) — быстрее подавляют выработку тестостерона.
• Антиандрогены (бикалутамид, флутамид, энзалутамид) — блокируют андрогеновые рецепторы в опухолевых клетках.
• Ингибиторы синтеза андрогенов (абиратерон) — подавляют фермент CYP17A1, участвующий в синтезе тестостерона.

Другие виды рака

• Рак эндометрия — прогестагены (медроксипрогестерон, мегестрол) при гормонозависимых формах.
• Рак щитовидной железы — супрессивная терапия левотироксином для подавления секреции ТТГ, стимулирующего рост опухолевых клеток.
• Рак яичников — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в некоторых случаях.

Применение в гинекологии и андрологии

Гинекология

• Гормональная контрацепция — комбинированные оральные контрацептивы (эстроген + прогестин), прогестиновые таблетки, инъекции, импланты, внутриматочные спирали с прогестином. Предотвращают овуляцию и изменяют свойства цервикальной слизи.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — назначается женщинам в постменопаузе для купирования симптомов климакса (приливы, сухость влагалища, остеопороз). Включает эстрогены (часто в комбинации с прогестинами для защиты эндометрия).
• Лечение эндометриоза — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, прогестины, даназол, комбинированные контрацептивы.
• Лечение бесплодия — стимуляция овуляции с помощью кломифена, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ХГЧ), агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.
• Лечение аномальных маточных кровотечений — прогестины, комбинированные контрацептивы.

Андрология

• Заместительная терапия тестостероном — при гипогонадизме, возрастном снижении тестостерона (поздний гипогонадизм). Применяется в виде инъекций, гелей, пластырей, имплантов.
• Лечение бесплодия — гонадотропины (ХГЧ, ФСГ) для стимуляции сперматогенеза при гипогонадотропном гипогонадизме.
• Гормональная контрацепция для мужчин — экспериментальные методы (комбинация тестостерона с прогестинами или агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона) пока не получили широкого распространения.

Применение в ревматологии и дерматологии

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) широко используются в ревматологии для лечения воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, подагра) и в дерматологии (атопический дерматит, псориаз, экзема). Они обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, но при длительном применении вызывают множество побочных эффектов (остеопороз, гипергликемия, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, иммуносупрессия).

Побочные эффекты и риски

Гормональная терапия, особенно длительная, может сопровождаться рядом побочных эффектов, зависящих от типа гормона, дозы и длительности лечения.

• Глюкокортикоиды: остеопороз, гипергликемия (стероидный диабет), артериальная гипертензия, ожирение, миопатия, катаракта, глаукома, иммуносупрессия, синдром отмены.
• Эстрогены и прогестагены: тромбозы, венозная тромбоэмболия, рак молочной железы (при длительной ЗГТ), рак эндометрия (при некомбинированной терапии), гиперплазия эндометрия, тошнота, головные боли, увеличение массы тела.
• Андрогены: гирсутизм, акне, алопеция, агрессивность, повышение уровня гемоглобина, задержка жидкости, гепатотоксичность.
• Ингибиторы ароматазы: артралгии, остеопороз, приливы, утомляемость.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: приливы, снижение либидо, остеопороз, депрессия.
• Антиандрогены: гинекомастия, приливы, утомляемость, диарея.

Противопоказания

Противопоказания к гормональной терапии зависят от конкретного препарата. Общие противопоказания включают:

• Индивидуальная непереносимость.
• Беременность и лактация (для многих препаратов).
• Тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе (для эстрогенов).
• Гормонозависимые опухоли (для стимулирующих гормонов).
• Тяжелые заболевания печени и почек (для стероидов).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (для глюкокортикоидов).

Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Клиническая онкология: руководство для врачей / под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition. — McGraw-Hill, 2022.
• Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th Edition. — McGraw-Hill, 2022.