ОПСС в медицине¶
ОПСС (от лат. operatio — операция, per — через, secare — резать; англ. open surgical site infection) — инфекционное осложнение, развивающееся в области хирургического вмешательства в период послеоперационного наблюдения. Термин используется для обозначения инфекций, связанных с операциями, и включает инфекции как поверхностных, так и глубоких тканей, а также органов и полостей, вскрытых или обработанных во время операции.
¶Определение и классификация
ОПСС подразделяются на три категории в зависимости от глубины поражения:
- Поверхностные — инфекции кожи и подкожной клетчатки в области операционной раны, возникающие в течение 30 дней после операции.
- Глубокие — инфекции мягких тканей, мышц, фасций, затрагивающие область, вскрытую во время операции.
- Инфекции органов и полостей — инфекционные процессы в анатомических пространствах, задействованных при вмешательстве (брюшная полость, плевральная полость, средостение и др.).
По времени возникновения различают ранние (в первые 7–10 суток после операции) и поздние (позже этого срока) ОПСС. Также выделяют инфекции, связанные с имплантированными устройствами (кардиостимуляторы, сосудистые протезы, суставные эндопротезы), которые могут проявляться и через месяцы после вмешательства.
¶Эпидемиология
Частота ОПСС варьирует в зависимости от вида операции и составляет в среднем 2–5% от всех хирургических вмешательств в развитых странах. При ряде операций (колоректальные вмешательства, операции на желудке, ортопедические операции с имплантацией) показатель может достигать 10–15%. По данным Росстата и Минздрава России, ежегодно в стране проводится более 20 млн операций, что означает сотни тысяч случаев послеоперационных инфекций в год.
ОПСС удлиняют пребывание в стационаре в среднем на 7–10 дней, увеличивают стоимость лечения в 2–5 раз и являются причиной примерно 20–25% смертности среди хирургических пациентов.
¶Этиология
Возбудителями ОПСС чаще всего являются грамположительные кокки:
- Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы, MRSA) — 20–30% случаев;
- Staphylococcus epidermidis — особенно при инфекциях, связанных с имплантами;
- Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp. — 10–15%;
- Enterococcus faecalis — при инфекциях брюшной полости;
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. — грамотрицательная флора;
- Bacteroides fragilis и другие анаэробы — при внутрибрюшных инфекциях.
В последние десятилетия отмечается рост доли полимикробных инфекций и устойчивости возбудителей к антибиотикам.
¶Факторы риска
К основным факторам риска развития ОПСС относят:
- пожилой и детский возраст;
- ожирение (индекс массы тела более 30);
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекцию;
- курение;
- длительность операции более 2–3 часов;
- экстренный характер вмешательства;
- загрязнённость операционной раны (по классификации, IV класс — явно инфицированная рана);
- длительная предоперационная госпитализация;
- гипоальбуминемию;
- массивную инфарузию;
- наличие инфекции в другом очаге в организме.
¶Диагностика
Диагноз ОПСС основывается на клинических данных (гиперемия, отёк, болезненность, гнойное отделяемое из раны, лихорадка) и подтверждается лабораторно. Для идентификации возбудителя выполняют бактериологический посев отделяемого из раны или аспирата из глубины тканей. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок. При подозрении на глубокую инфекцию или инфекцию органов применяют УЗИ, КТ или МРТ.
¶Лечение
Терапия ОПСС включает:
- Хирургическую обработку раны — вскрытие гнойника, дренирование, ревизию тканей.
- Антибактериальную терапию — эмпирические схемы с учётом локальной антибиотикорезистентности, с последующей коррекцией по результатам посева. При грамположительной флоре применяют цефалоспорины, ванкомицин, линезолид; при полимикробной инфекции — комбинации с метронидазолом; при грамотрицательной — пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
- Иммунотерапию — коррекцию гипопротеинемии, дезинтоксикацию, в ряде случаев применение препаратов иммуноглобулина.
¶Профилактика
Профилактика ОПСС включает комплекс мер, реализуемых на этапах предоперационной подготовки, во время операции и после неё:
- Предоперационная подготовка: санация очагов инфекции, отказ от курения, нормализация гликемии, короткая (менее 1 часа) пероперационная профилактическая антибиотикотерапия — введение первой дозы за 30–60 минут до разреза.
- Во время операции: тщательная хирургическая техника, минимальная травма тканей, гемостаз, контроль гипергликемии, поддержание нормотермии, при необходимости — промывание раны антисептиками.
- После операции: правильная обработка раны, раннее удаление дренажей, профилактика венозных тромбозов, ранняя активизация пациента.
В российской клинической практике профилактика ОПСС регламентируется клиническими рекомендациями Минздрава России и национальными стандартами по хирургической инфекции. Внедрение протоколов профилактики (хирургические чек-листы, программа «Чистая операция») позволило в ряде российских клиник снизить частоту ОПСС на 30–50%.
¶Значение проблемы
ОПСС остаются одной из ведущих причин хирургической смертности и нетрудоспособности. Проблема особенно актуальна в связи с ростом антибиотикорезистентности, что требует совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения послеоперационных инфекций.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Профилактика инфекций хирургического операционного поля»
- Национальные клинические рекомендации по хирургической инфекции
- Практическое руководство по хирургической инфекции (под ред. Н.Н. Малкова)
- Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л.В. Козлова)