Ортопноэ¶

Ортопноэ — это симптом, характеризующийся одышкой, возникающей или усиливающейся в положении лёжа и вынуждающей человека принимать сидячее или стоячее положение для облегчения дыхания. Термин происходит от греческих слов «orthos» (прямой, правильный) и «pnoe» (дыхание). Ортопноэ является одним из ключевых клинических признаков сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой, но может наблюдаться и при других заболеваниях, связанных с нарушением механики дыхания или кровообращения.

¶Этиология и патогенез

Ортопноэ развивается вследствие перераспределения крови в организме при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В положении лёжа увеличивается венозный возврат крови к сердцу (преднагрузка), что в норме не вызывает проблем. Однако при сниженной сократительной способности левого желудочка (например, при сердечной недостаточности) сердце не может эффективно перекачать возросший объём крови. Это приводит к застою крови в малом круге кровообращения, повышению давления в лёгочных капиллярах и пропотеванию жидкости в интерстициальное пространство лёгких, что вызывает одышку.

Кроме того, в положении лёжа диафрагма смещается краниально (вверх), что уменьшает объём грудной клетки и может дополнительно затруднять дыхание у пациентов с ожирением, асцитом или диафрагмальной грыжей. У больных с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) ортопноэ может быть связано с ухудшением бронхиальной проходимости в ночное время.

¶Клинические проявления

Основной признак ортопноэ — необходимость спать сидя или с приподнятым изголовьем кровати (полусидячее положение). Пациенты часто описывают, что «не могут лечь» или «задыхаются, когда ложатся». Одышка может возникать сразу после принятия горизонтального положения или через несколько минут. В тяжёлых случаях человек вынужден спать в кресле или даже стоять.

Ортопноэ часто сопровождается другими симптомами сердечной недостаточности:

• пароксизмальная ночная одышка (внезапное пробуждение от удушья через 1–2 часа после засыпания);
• кашель (особенно в положении лёжа);
• отёки нижних конечностей;
• быстрая утомляемость, слабость.

¶Диагностика

Диагноз ортопноэ устанавливается на основании жалоб пациента и клинического осмотра. Врач оценивает, сколько подушек использует пациент для сна (симптом «ортопноэ по подушкам»: 1–2 подушки — лёгкая степень, 3–4 — умеренная, невозможность лежать без подушек — тяжёлая). Для выявления причины ортопноэ проводятся дополнительные исследования:

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод оценки систолической и диастолической функции левого желудочка, выявления клапанных пороков, гипертрофии миокарда.
• Рентгенография грудной клетки — позволяет обнаружить признаки венозного застоя в лёгких, кардиомегалию, плевральный выпот.
• Электрокардиография (ЭКГ) — выявляет нарушения ритма, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии.
• Натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP) — биомаркеры, повышение которых указывает на сердечную недостаточность.
• Спирометрия — проводится при подозрении на лёгочную патологию (ХОБЛ, бронхиальная астма).
• Полисомнография — при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна.

¶Дифференциальная диагностика

Ортопноэ необходимо отличать от других видов одышки, которые также могут усиливаться в положении лёжа:

• Платипноэ — одышка, возникающая в положении стоя и уменьшающаяся в положении лёжа (характерна для гепатопульмонального синдрома, врождённых пороков сердца).
• Трепопноэ — одышка, возникающая при повороте на один бок и исчезающая при повороте на другой (наблюдается при односторонних заболеваниях лёгких или плевры).
• Пароксизмальная ночная одышка — приступ удушья, возникающий через несколько часов после засыпания, часто сочетается с ортопноэ, но имеет более острое начало.

¶Лечение

Лечение ортопноэ направлено на устранение основного заболевания, вызвавшего симптом. Основные подходы:

¶Медикаментозная терапия

• Диуретики (фуросемид, торасемид) — уменьшают объём циркулирующей крови и снижают преднагрузку на сердце.
• Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) или сартаны (лосартан, валсартан) — снижают постнагрузку и улучшают функцию левого желудочка.
• Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол) — уменьшают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) — при хронической сердечной недостаточности.
• При лёгочной патологии — бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды, кислородотерапия.

¶Немедикаментозные меры

• Сон с приподнятым изголовьем (использование ортопедических подушек или подъём головного конца кровати на 15–30 градусов).
• Контроль водно-солевого режима — ограничение потребления соли (менее 2–3 г/сут) и жидкости (1,5–2 л/сут) при сердечной недостаточности.
• Снижение массы тела при ожирении.
• Отказ от курения и алкоголя.

¶Хирургическое лечение

• При тяжёлой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии, может рассматриваться имплантация устройств вспомогательного кровообращения (например, левожелудочкового обходного устройства) или трансплантация сердца.
• При клапанных пороках — протезирование или пластика клапанов.

¶Прогноз

Ортопноэ является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при сердечной недостаточности. Его появление указывает на значительное снижение функциональных резервов сердца и требует активного лечения. При адекватной терапии основного заболевания симптом может уменьшаться или полностью исчезать. Однако у пациентов с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью ортопноэ может сохраняться, несмотря на лечение, и служит показанием для оценки необходимости трансплантации сердца.

¶Интересные факты

• В клинической практике степень ортопноэ часто оценивают по «симптому подушек»: чем больше подушек использует пациент, тем тяжелее состояние.
• Ортопноэ может быть первым проявлением сердечной недостаточности у пациентов, которые ранее не предъявляли жалоб на одышку.
• У некоторых пациентов с ожирением ортопноэ может быть связано не с сердечной патологией, а с механическим сдавлением диафрагмы и снижением объёма лёгких в положении лёжа.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Хроническая сердечная недостаточность» (2020).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition (2021).
• Геппе Н.А., Поддубная И.П. «Одышка: дифференциальная диагностика и тактика ведения» // Российский медицинский журнал, 2019.