Особенности течения беременности у повторнородящих¶

Повторнородящие — это женщины, у которых текущая беременность является второй и последующей (в акушерской практике — третьей и далее, в зависимости от классификации). Течение гестационного процесса у них имеет ряд физиологических и клинических отличий от первобеременных, что обусловлено изменениями в организме после предыдущих родов, состоянием рубца на матке (при кесаревом сечении) и адаптационными механизмами репродуктивной системы.

¶Физиологические особенности

Повторная беременность, как правило, наступает на фоне уже «тренированной» репродуктивной системы. Матка и мышцы тазового дна, растянутые предыдущей беременностью, быстрее реагируют на рост плода. Женщина чаще и раньше ощущает шевеления плода (с 16–18 недель, тогда как первородящие — с 18–20), что связано с повышенной чувствительностью рецепторов.

Гормональная перестройка протекает быстрее. Уровень хорионического гонадотропина и прогестерона достигает необходимых значений в более ранние сроки, поэтому симптомы раннего токсикоза (тошнота, рвота) у повторнородящих выражены слабее или отсутствуют вовсе.

¶Изменения в матке и шейке

У повторнородящих матка имеет больший исходный объем и массу. Ее тонус в первом триместре несколько ниже, что снижает риск самопроизвольного выкидыша, но повышает вероятность предлежания плаценты (особенно при рубце на матке). Шейка матки сохраняет остаточную деформацию после предыдущих родов, поэтому ее укорочение и раскрытие в третьем триместре происходит быстрее.

Важным фактором является состояние рубца после кесарева сечения. При повторной беременности обязательно проводится динамическое УЗИ-наблюдение за его толщиной и состоянием (критическая толщина — менее 3 мм). Несостоятельный рубец является показанием к плановому оперативному родоразрешению.

¶Течение по триместрам

Первый триместр. Риск угрозы прерывания ниже, чем у первородящих, однако чаще диагностируются обострения хронических заболеваний (пиелонефрит, гипертония), накопленных к этому возрасту. Анемия встречается реже, так как запасы железа восстанавливаются медленнее, но организм уже адаптирован к кровопотере.

Второй триместр. Отмечается более раннее и значительное увеличение массы тела (за счет жировых отложений и задержки жидкости). Синдром нижней полой вены (головокружение при лежании на спине) возникает раньше из-за большего давления увеличенной матки на сосуды. Риск гестационного сахарного диабета повышается с каждой последующей беременностью.

Третий триместр. Живот у повторнородящих часто имеет отвислую форму (диастаз прямых мышц живота, дряблость передней брюшной стенки), что изменяет положение плода — чаще встречаются задний вид затылочного предлежания. Опущение предлежащей части плода происходит позже, иногда только с началом родовой деятельности.

¶Осложнения и риски

К специфическим рискам относятся:

• Предлежание плаценты — в 2–3 раза чаще, чем при первой беременности;
• Истмико-цервикальная недостаточность — при травмах шейки в предыдущих родах;
• Перенашивание — повторнородящие чаще перехаживают срок (более 41 недели);
• Резус-конфликт — у резус-отрицательных женщин с резус-положительным плодом во второй беременности титр антител выше.

При этом частота гестоза (преэклампсии) у повторнородящих ниже, если предыдущая беременность протекала без него, но при смене полового партнера или длительном интервале (более 7 лет) риск возрастает.

¶Интергенетический интервал

Оптимальный перерыв между родами составляет 2–3 года. При интервале менее 12 месяцев организм не успевает восполнить дефицит витаминов и микроэлементов, что ведет к анемии и задержке внутриутробного развития плода. Интервал более 5–7 лет по течению приближает повторную беременность к первой — организм «забывает» механизмы родовой доминанты.

¶Ведение беременности

Тактика ведения включает:

• раннюю постановку на учет (до 12 недель);
• обязательное УЗИ рубца при кесаревом сечении в анамнезе;
• контроль глюкозы крови (скрининг на гестационный диабет на 24–28 неделе);
• оценку состояния шейки матки с 20 недель при подозрении на ИЦН;
• допплерометрию плодово-плацентарного кровотока во втором и третьем триместрах.

Психологический аспект: повторнородящие более спокойны и информированы, реже испытывают страх перед родами, однако у них выше требования к качеству медицинской помощи и чаще встречается синдром «усталости от беременности».

¶Родоразрешение

Роды у повторнородящих протекают быстрее (в среднем 6–8 часов против 12–18 у первородящих) за счет лучшей раскрываемости шейки и эластичности родовых путей. Период изгнания укорочен, однако риск разрывов промежности не ниже, так как ткани более растянуты, но менее упруги. Третья стадия родов (отделение плаценты) чаще осложняется гипотоническим кровотечением, что требует профилактического введения утеротоников.

¶Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Нормальная беременность» (2020).
• Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству. — М.: Медицина, 2006.
• Cunningham F. G., Leveno K. J. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill, 2018.