Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это патологическое состояние, характеризующееся неспособностью перешейка и шейки матки удерживать плодное яйцо в полости матки во время беременности, что проявляется преждевременным раскрытием шейки матки и приводит к самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ИЦН кодируется под рубрикой N88.8 («Другие невоспалительные болезни шейки матки») и O34.3 («Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери»). Частота встречаемости ИЦН среди всех беременностей составляет от 0,5 до 2 %, однако в структуре привычного невынашивания (потеря двух и более беременностей подряд) этот показатель достигает 15–40 %.

Этиология и патогенез

Истмико-цервикальная недостаточность развивается вследствие ослабления или повреждения запирательного аппарата шейки матки — мышечного сфинктера, расположенного в области внутреннего зева. В норме шейка матки плотно сомкнута на протяжении большей части беременности и начинает раскрываться только в предродовом периоде. При ИЦН этот механизм нарушается: под давлением растущего плода и околоплодных вод шейка матки укорачивается, размягчается и раскрывается без болевых ощущений, что приводит к пролабированию плодного пузыря и его разрыву.

Факторы риска

Выделяют две основные группы причин ИЦН:

• Травматические (органические) — повреждение мышечных структур шейки матки в результате:
• инструментальных абортов и выскабливаний полости матки;
• родовых травм (глубокие разрывы шейки матки);
• оперативных вмешательств на шейке матки (конизация, ампутация, диатермокоагуляция);
• многократных родов или родов крупным плодом.
• Функциональные — врождённая слабость соединительной ткани (дисплазия), гормональные нарушения (например, недостаток прогестерона, гиперандрогения), а также аномалии развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

К дополнительным факторам риска относят многоплодную беременность, многоводие, возраст матери старше 35 лет, ожирение и курение.

Классификация

ИЦН классифицируют по нескольким признакам:

• По происхождению:
• Травматическая (органическая) — возникает после повреждения шейки матки.
• Функциональная — связана с гормональными или соединительнотканными нарушениями.
• По времени развития:
• Первичная — развивается во время первой беременности.
• Вторичная — возникает после предшествующих беременностей или вмешательств.
• По степени выраженности:
• Компенсированная — шейка матки укорочена, но внутренний зев сомкнут.
• Декомпенсированная — шейка матки раскрыта, плодный пузырь пролабирует.

Клиническая картина

ИЦН часто протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Женщина может не ощущать боли или дискомфорта. Первыми признаками могут быть:

• чувство давления или распирания во влагалище;
• необильные слизистые или водянистые выделения (при подтекании околоплодных вод);
• тянущие боли внизу живота или пояснице (непостоянные).

При прогрессировании ИЦН происходит безболезненное раскрытие шейки матки до 2–4 см, что при влагалищном осмотре выявляется как зияющий канал. В тяжёлых случаях через раскрытый зев виден плодный пузырь. Без лечения это состояние приводит к разрыву плодных оболочек и выкидышу или преждевременным родам (обычно на сроке 16–28 недель беременности).

Диагностика

Диагноз ИЦН устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов.

Анамнез

Учитывается наличие в прошлом:

• поздних выкидышей (после 12 недель);
• преждевременных родов;
• травм шейки матки (аборты, конизация);
• многоплодных беременностей.

Влагалищное исследование

Проводится пальпаторно и с помощью зеркал. Оцениваются:

• длина шейки матки (в норме — более 30 мм);
• консистенция (мягкая, плотная);
• проходимость цервикального канала (закрыт, открыт на 1–2 см);
• положение шейки (отклонена кзади или кпереди).

Ультразвуковая диагностика (УЗИ)

Трансвагинальное УЗИ является «золотым стандартом» диагностики ИЦН. Критерии:

• длина шейки матки менее 25 мм (на сроке 16–24 недели);
• расширение внутреннего зева более 5 мм;
• пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал.

УЗИ позволяет выявить ИЦН на доклинической стадии, когда длина шейки ещё не достигла критических значений, но уже наблюдается тенденция к укорочению.

Дополнительные методы

• Определение уровня прогестерона и других гормонов (при подозрении на функциональную ИЦН).
• Амниоцентез (при подозрении на инфекцию или хромосомные аномалии плода).

Лечение

Лечение ИЦН направлено на сохранение беременности и пролонгирование её до доношенного срока. Методы делятся на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение

• Постельный режим — снижение внутрибрюшного давления.
• Акушерский пессарий — силиконовое или пластиковое кольцо, устанавливаемое во влагалище для перераспределения давления на шейку матки. Пессарий (например, кольцо Мейера) эффективен при компенсированной ИЦН и длине шейки более 20 мм.
• Гормональная терапия — препараты прогестерона (микронизированный прогестерон, дидрогестерон) для снижения тонуса матки и укрепления шейки. Применяется при функциональной ИЦН.
• Токолитики (гинипрал, нифедипин) — для подавления сократительной активности матки (при угрозе преждевременных родов).

Хирургическое лечение

• Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) — операция, при которой шейка матки ушивается кисетным или циркулярным швом для механического удержания плода. Выполняется на сроке 12–24 недели беременности. Противопоказания: хориоамнионит, подтекание околоплодных вод, предлежание плаценты, тяжёлые пороки развития плода.
• Экстренный серкляж — при уже начавшемся раскрытии шейки матки (до 4 см) и пролабировании плодного пузыря. Технически сложнее и сопряжён с риском разрыва плодных оболочек.

После наложения швов назначается антибактериальная терапия (для профилактики инфекции) и токолитики. Швы снимают в плановом порядке на 37–38 неделе беременности или при начале родовой деятельности.

Ведение беременности после лечения

Женщины с ИЦН требуют динамического наблюдения: УЗИ-контроль длины шейки матки каждые 1–2 недели, оценка состояния плода, мониторинг признаков инфекции. Роды у таких пациенток часто проводят через естественные родовые пути, но при наличии осложнений (например, предлежание плаценты) показано кесарево сечение.

Профилактика

Профилактика ИЦН включает:

• планирование беременности и отказ от абортов;
• своевременное лечение гормональных нарушений;
• коррекцию дисплазии соединительной ткани (приём препаратов магния, коллагена);
• при наличии в анамнезе ИЦН — профилактический серкляж или установка пессария на ранних сроках беременности (12–14 недель).

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении ИЦН удаётся пролонгировать беременность до доношенного срока в 85–90 % случаев. Однако риск преждевременных родов остаётся повышенным, особенно при многоплодной беременности или наличии инфекции. Без лечения ИЦН почти всегда приводит к потере беременности на сроке 16–28 недель.

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021).
• Cunningham F. G. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
• Romero R. et al. Cervical insufficiency: a review of the literature // Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. — 2016. — Vol. 29, № 5.
• WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. — Geneva: World Health Organization, 2015.