Острый гастроэнтерит¶
Острый гастроэнтерит — это острое воспаление слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника, сопровождающееся преимущественно диареей, тошнотой, рвотой и болями в животе. Заболевание относится к группе кишечных инфекций и пищевых отравлений, имеет полиэтиологический характер (вирусные, бактериальные, паразитарные и невоспалительные причины) и, как правило, заканчивается самопроизвольным выздоровлением в течение нескольких дней. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируются миллиарды случаев острого гастроэнтерита, а в развивающихся странах он остаётся одной из ведущих причин детской смертности.
¶Этиология
¶Вирусные возбудители
Наиболее частая причина острого гастроэнтерита — вирусы. Среди них преобладают норовирусы (семейство Caliciviridae), которые вызывают до 50–70 % случаев вирусного гастроэнтерита у взрослых. Ротавирусы (семейство Reoviridae) традиционно считаются основной причиной тяжёлой диареи у детей раннего возраста; с внедрением ротавирусной вакцинации заболеваемость в ряде стран существенно снизилась. К другим вирусным агентам относят астровирусы, калицивирусы, коронавирусы (включая некоторые штаммы, вызывающие кишечные проявления) и цитомегаловирус у иммунокомпрометированных лиц.
¶Бактериальные возбудители
Бактериальный острый гастроэнтерит связан с употреблением контаминированной пищи или воды. Основные возбудители:
- Escherichia coli — энтеротоксигенные, энтеропатогенные, энтероинвазивные и энтерогеморрагические штаммы (последние, в частности, штамм O157:H7, вызывают гемолитико-уремический синдром);
- Salmonella spp. — часто ассоциирована с употреблением яиц и мяса птицы; может вызывать как гастроэнтерит, так и бактериемию;
- Campylobacter jejuni — ведущая бактериальная причина диареи в развитых странах, источник — сырое молоко, недоваренное мясо;
- Shigella spp. — возбудитель бактериальной дизентерии, характерны слизисто-гнойный стул, инвазивное поражение толстой кишки;
- Staphylococcus aureus — продуцирует термостабильный энтеротоксин, вызывающий быстрое начало симптомов (1–6 часов) после приёма пищи;
- Clostridium perfringens — тип А, ассоциирован с пищевыми отравлениями при нарушении условий хранения мясных блюд;
- Bacillus cereus — два синдрома: рвотный (термостабильный энтеротоксин) и диарейный (термолабильный).
¶Паразитарные возбудители
К паразитарным причинам относят Giardia lamblia (лямблиоз), Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica (амёбиаз) и Cyclospora cayetanensis. Эти инфекции чаще протекают подостро, но при массивной инвазии или иммунодефиците могут давать острую картину.
¶Невоспалительные причины
Острый гастроэнтерит неинфекционной природы возникает при пищевой непереносимости (лактазная недостаточность), действии токсинов (грибы, морепродукты — скумбриевое отравление), приёме некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, слабительные, метформин) и алкогольном воздействии.
¶Патогенез
Ведущий механизм развития диареи при остром гастроэнтерите — нарушение всасывания воды и электролитов в тонкой кишке. Секреторные диареи (холерный энтеротоксин, энтеротоксигенная E. coli) обусловлены активацией аденилатциклазы и выходом электролитов в просвет кишки без структурного повреждения эпителия. Инвазивные диареи (Shigella, Salmonella, E. histolytica) сопровождаются разрушением эпителия, воспалением и примесью крови в стуле. Осмотрические диареи возникают при непереваренных углеводах (ротавирусная инфекция повреждает ворсинки и снижает активность лактазы).
¶Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от 1–6 часов (бактериальные токсины) до 1–3 дней (вирусные и инвазивные бактериальные инфекции). Типичная триада симптомов: диарея, тошнота/рвота, боли в животе спастического характера. При вирусном гастроэнтерите стул водянистый, без крови и гноя; при бактериальном инвазивном — с примесью слизи и крови. Температура тела повышается умеренно, при сальмонеллёзе может достигать 39 °C. Обезвоживание — основное осложнение, проявляется сухостью кожи и слизистых, тахикардией, олигурией, снижением тургора кожи.
¶Диагностика
Диагноз в большинстве случаев ставится клинически. Лабораторная диагностика (посев кала, ПЦР-панели, микроскопия) показана при тяжёлом течении, гемоколите, длительности симптомов более 7 дней, иммунодефиците, эпидемиологических вспышках. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз при бактериальном генезе; биохимический анализ крови — признаки дегидратации (повышение гематокрита, креатинина, электролитные нарушения).
¶Лечение
Основа терапии — регидратация. Пероральная регидратационная терапия растворами, содержащими глюкозу и электролиты (растворы ВОЗ), показана при лёгкой и умеренной дегидратации; при тяжёлой — внутривенная регидратация. Диета: дробное питание, исключение лактозы, жирной и острой пищи на период восстановления. Антибактериальная терапия не показана при вирусном гастроэнтерите и большинстве лёгких бактериальных форм; антибиотики назначают при холере, дизентерии, сальмонеллёзе с бактериемией, амёбиазе. Противодиарейные средства (лоперамид) противопоказаны при гемоколите и подозрении на инвазивную инфекцию. Сорбенты (смектит диосмектит, активированный уголь) применяются как вспомогательное средство.
¶Профилактика
Профилактика включает соблюдение санитарно-гигиенических правил: мытьё рук, термическую обработку продуктов, использование чистой воды, изоляцию больных (особенно в учреждениях здравоохранения и детских коллективах — норовирусные вспышки в закрытых учреждениях носят массовый характер). Вакцинация против ротавирусной инфекции проводится младенцам в ряде стран, включая национальные календари США, Великобритании и ряда европейских государств.
¶Эпидемиология
По оценкам ВОЗ, на долю диарейных заболеваний приходится около 1,7–2 миллиардов случаев ежегодно в мире. В России острая кишечная инфекция неуточнённой этиологии (МКБ-10 A09) занимает ведущее место среди регистрируемых инфекционных заболеваний; заболеваемость имеет выраженный летний сезонный подъём, связанный с факторами «болезней грязных рук» и пищевыми погрешностями.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая кишечная инфекция у взрослых»
- Всемирная организация здравоохранения. Диарейные заболевания: информационный бюллетень
- Государственный реестр лекарственных средств РФ
- Национальные клинические рекомендации «Острая диарея и гастроэнтерит»
- Harrison's Principles of Internal Medicine, раздел о кишечных инфекциях