Лямблиоз

Лямблиоз — это паразитарное заболевание (протозооз), вызываемое одноклеточными микроорганизмами — лямблиями (Giardia lamblia, также известными как Giardia intestinalis и Giardia duodenalis). Характеризуется преимущественным поражением тонкого кишечника, протекает в виде бессимптомного носительства или с клиническими проявлениями в виде диареи, болей в животе, диспепсических расстройств и аллергических реакций. Заболевание распространено повсеместно, особенно в регионах с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры.

Этиология и возбудитель

Возбудителем лямблиоза является простейшее Lamblia intestinalis (лямблия кишечная). Жизненный цикл лямблии включает две стадии:

• Трофозоит — активная, вегетативная форма. Имеет грушевидную форму, размеры 9–18 мкм в длину и 5–7 мкм в ширину. Обладает двумя ядрами, четырьмя парами жгутиков и присасывательным диском (вентральной присоской), с помощью которого прикрепляется к ворсинкам слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки. Трофозоиты питаются, размножаются (делением надвое) и вызывают патологический процесс.
• Циста — покоящаяся, инвазионная (заразная) форма. Имеет овальную форму, размеры 8–12 мкм в длину и 7–10 мкм в ширину, покрыта плотной оболочкой. Цисты устойчивы во внешней среде: в воде могут сохраняться до 3 месяцев, в почве — до 3 недель, на предметах обихода — до 2 суток. Устойчивы к хлорированию воды, но чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому облучению и кипячению (погибают мгновенно).

Эпидемиология

Источник и механизм заражения

Источником инвазии является человек (больной или бессимптомный носитель), выделяющий с фекалиями зрелые цисты лямблий. В сутки носитель может выделять до 900 миллионов цист. Основной механизм передачи — фекально-оральный.

Пути передачи

• Водный — наиболее частый. Заражение происходит при употреблении некипяченой воды из открытых водоемов, водопроводной воды, не прошедшей достаточную очистку, а также при заглатывании воды при купании.
• Контактно-бытовой — через загрязненные руки, предметы обихода (игрушки, посуду, дверные ручки), особенно в детских коллективах.
• Пищевой — при употреблении немытых овощей, фруктов, зелени, а также продуктов, не прошедших термическую обработку.
• Половой — возможен при орально-анальных контактах.

Факторы риска

• Дети дошкольного и младшего школьного возраста (наиболее уязвимая группа).
• Лица, посещающие организованные коллективы (детские сады, школы, интернаты).
• Путешественники в регионы с плохими санитарными условиями.
• Лица с пониженной кислотностью желудочного сока (гипо- и анацидный гастрит).
• Пациенты с иммунодефицитами.
• Лица, злоупотребляющие алкоголем.

Патогенез

Попав в желудочно-кишечный тракт, цисты лямблий под действием желудочного сока и ферментов превращаются в трофозоиты, которые активно размножаются в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки. Патогенное действие лямблий обусловлено несколькими механизмами:

1. Механическое повреждение. Прикрепляясь к ворсинкам слизистой оболочки, лямблии вызывают их атрофию, укорочение и деформацию, что приводит к нарушению пристеночного пищеварения и всасывания.
2. Токсико-аллергическое действие. Продукты жизнедеятельности и распада лямблий вызывают сенсибилизацию организма, что проявляется аллергическими реакциями (крапивница, атопический дерматит).
3. Нарушение моторики кишечника. Развивается дискинезия двенадцатиперстной кишки, спазм сфинктера Одди, что способствует забросу содержимого кишечника в желчные протоки и поджелудочную железу.
4. Вторичная ферментопатия. Снижается активность лактазы, сахаразы, мальтазы, что ведет к непереносимости молочных продуктов и другим нарушениям.
5. Дисбактериоз. Изменяется нормальная микрофлора кишечника, что усугубляет воспалительный процесс.

Классификация

По клиническим проявлениям выделяют:

• Лямблиозный носительство (субклиническая форма) — наиболее распространенный вариант. Отсутствие симптомов при обнаружении цист или трофозоитов в кале.
• Манифестный лямблиоз — с выраженными клиническими симптомами. Включает:
• Кишечную форму — преобладают симптомы поражения ЖКТ.
• Гепатобилиарную форму — с явлениями дискинезии желчевыводящих путей.
• Астено-невротическую форму — с преобладанием симптомов общей интоксикации и вегетативных нарушений.
• Аллергическую форму — с кожными проявлениями.
• Смешанную форму — сочетание различных синдромов.

По длительности заболевания:

• Острый лямблиоз — длится до 1–2 недель.
• Хронический лямблиоз — длится более 2–3 недель, с рецидивами и ремиссиями.

Клиническая картина

Острый лямблиоз

Инкубационный период составляет от 1 до 3 недель. Заболевание начинается остро с появления:

• Диареи: частый (до 10 раз в сутки), водянистый, пенистый, зловонный стул, без примесей крови.
• Болей в животе: схваткообразные, преимущественно в эпигастрии и околопупочной области.
• Вздутия живота, метеоризма, урчания.
• Тошноты, рвоты, снижения аппетита.
• Повышения температуры тела до субфебрильных цифр (37–38 °C).
• Общей слабости, головной боли.

Хронический лямблиоз

Характеризуется волнообразным течением. Симптомы менее выражены, но носят длительный характер:

• Со стороны ЖКТ: периодическая диарея, чередующаяся с запорами; стул неустойчивый, кашицеобразный; боли в животе, связанные с приемом пищи; тошнота, отрыжка, изжога; метеоризм.
• Со стороны гепатобилиарной системы: боли в правом подреберье, горечь во рту, желтушность склер (редко).
• Астено-невротический синдром: слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, головные боли, головокружение, снижение работоспособности.
• Аллергические проявления: кожный зуд, крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма (в тяжелых случаях).
• Трофические нарушения: сухость кожи, ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта.

Осложнения

При длительном течении лямблиоза могут развиваться:

• Вторичная ферментопатия (непереносимость лактозы).
• Хронический дуоденит, гастрит, панкреатит.
• Дискинезия желчевыводящих путей, холецистит.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Дисбактериоз кишечника.
• Авитаминозы (особенно дефицит витаминов A, D, E, K).
• Задержка физического развития у детей.

Диагностика

Диагноз лямблиоза устанавливается на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

• Микроскопическое исследование кала (копрограмма). Обнаружение цист лямблий в нативном мазке или после обогащения (метод формалин-эфирного осаждения). Для повышения достоверности рекомендуется исследовать кал не менее 3 раз с интервалом в 2–3 дня.
• Микроскопическое исследование дуоденального содержимого (желчи). Обнаружение трофозоитов лямблий в порциях желчи, полученных при дуоденальном зондировании. Метод более чувствителен, чем копрограмма.
• Иммунологические методы:
• Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антител (IgM, IgG, IgA) к антигенам лямблий в сыворотке крови. IgM свидетельствует об острой или недавней инфекции, IgG — о перенесенной или хронической.
• Иммунохроматографический анализ (ИХА) для выявления антигенов лямблий в кале (экспресс-тест).
• Молекулярно-биологические методы:
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК лямблий в кале или дуоденальном содержимом. Высокочувствительный и специфичный метод.

Инструментальная диагностика

Применяется для оценки состояния органов ЖКТ и выявления осложнений:

• УЗИ органов брюшной полости (выявляет дискинезию желчевыводящих путей, признаки холецистита).
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Лечение лямблиоза комплексное, включает три этапа.

I этап (подготовительный)

Цель: уменьшить интоксикацию, нормализовать функцию ЖКТ, повысить иммунитет.

• Диета: стол № 4 по Певзнеру. Исключаются продукты, способствующие размножению лямблий (сладкое, мучное, цельное молоко, газированные напитки). Рекомендуется употребление каш, кисломолочных продуктов, нежирного мяса, овощей, фруктов.
• Медикаментозная терапия:
• Энтеросорбенты (смектит диоктаэдрический, полиметилсилоксана полигидрат, лигнин гидролизный).
• Ферментные препараты (панкреатин, мезим форте).
• Пробиотики и пребиотики (бифидобактерии, лактобактерии, лактулоза).
• Желчегонные средства (аллохол, холосас, урсодезоксихолевая кислота).
• Спазмолитики (дротаверин, мебеверин).
• Антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин).

II этап (этиотропный)

Цель: уничтожение лямблий.

• Препараты выбора:
• Метронидазол (трихопол, флагил). Доза: 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Эффективность 70–80%.
• Тинидазол (фазижин). Доза: 2 г однократно. Эффективность 90–95%.
• Орнидазол (тиберал, мерозин). Доза: 500 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней. Эффективность 85–95%.
• Нитазоксанид (алиния). Доза: 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Эффективность 80–90%.
• Альбендазол (немозол). Доза: 400 мг 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. Эффективность 70–80%.

Примечание: Выбор препарата, дозировки и длительности курса определяется врачом с учетом возраста, веса пациента, тяжести заболевания и наличия противопоказаний.

III этап (восстановительный)

Цель: восстановление функций ЖКТ, коррекция дисбактериоза, повышение иммунитета.

• Продолжение диеты (стол № 4) в течение 2–3 недель.
• Продолжение приема пробиотиков, пребиотиков, ферментов, энтеросорбентов.
• Поливитаминные комплексы (витамины группы B, C, A, E).
• Фитотерапия (отвары ромашки, календулы, зверобоя, тысячелистника).

Профилактика

Профилактика лямблиоза направлена на разрыв механизма передачи инфекции.

• Соблюдение правил личной гигиены:
• Тщательное мытье рук с мылом после посещения туалета, перед едой, после контакта с животными.
• Использование индивидуальных предметов гигиены (полотенца, зубные щетки, мочалки).
• Регулярная смена нательного и постельного белья.
• Обеспечение безопасности воды и пищи:
• Употребление только кипяченой или бутилированной воды.
• Тщательное мытье овощей, фруктов, зелени перед употреблением.
• Термическая обработка продуктов (особенно мяса, рыбы, молока).
• Использование чистой посуды и столовых приборов.
• Санитарно-гигиенические мероприятия в организованных коллективах:
• Регулярная влажная уборка помещений с использованием дезинфицирующих средств.
• Обработка игрушек, посуды, поверхностей.
• Выявление и изоляция больных и носителей.
• Обследование контактных лиц.
• Меры предосторожности при купании:
• Избегать заглатывания воды при купании в открытых водоемах.
• Не купаться в загрязненных водоемах.
• Вакцинация — в настоящее время вакцины против лямблиоза не разработаны.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. После курса этиотропной терапии наступает клиническое и паразитологическое выздоровление. Однако возможно повторное заражение (реинвазия) при несоблюдении мер профилактики. При длительном хроническом течении и отсутствии лечения могут развиться стойкие функциональные нарушения ЖКТ.

Интересные факты

• Лямблии были впервые описаны в 1859 году чешским врачом Вилемом Лямблем (Vilém Dušan Lambl), в честь которого и получили свое название.
• Лямблиоз является одной из самых распространенных паразитарных инфекций в мире. По оценкам ВОЗ, ежегодно регистрируется около 200 миллионов случаев заболевания.
• Лямблии могут инфицировать не только человека, но и многих животных (собак, кошек, крупный рогатый скот, грызунов), что делает их зоонозной инфекцией.
• В некоторых регионах мира (например, в странах Африки и Южной Америки) лямблиоз является одной из основных причин хронической диареи у детей, приводящей к задержке роста и развития.
• Лямблии обладают способностью изменять свою поверхностную антигенную структуру, что позволяет им ускользать от иммунного ответа хозяина и затрудняет разработку вакцины.