Острый холецистит — воспаление желчного пузыря¶

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, чаще всего развивающееся на фоне нарушения оттока желчи и желчнокаменной болезни. Относится к числу наиболее распространённых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита по частоте экстренных операций. Основной механизм развития связан с застоем желчи, повышением внутрипузырного давления и присоединением инфекции.

¶Этиология и патогенез

В большинстве случаев (по разным оценкам, 85–95 %) острый холецистит сочетается с желчнокаменной болезнью — такой вариант называют калькулёзным. Камень, закупоривающий пузырный проток или шейку пузыря, нарушает отток желчи, что ведёт к растяжению стенки, ишемии слизистой и её повреждению агрессивными компонентами желчи. К бескаменной форме (5–15 % случаев) приводят тяжёлые состояния: сепсис, ожоги, травмы, длительное голодание, парентеральное питание, сахарный диабет.

Инфекционный компонент чаще представлен кишечной микрофлорой — Escherichia coli, энтерококками, клебсиеллами, анаэробами. Воспаление может быть катаральным, флегмонозным или гангренозным; при перфорации стенки развивается перитонит.

¶Клиническая картина

Типичные проявления:

интенсивная боль в правом подреберье, нередко иррадиирующая в правое плечо, лопатку, под ключицу;
тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения;
повышение температуры тела, озноб;
горечь во рту, вздутие живота.

Боль обычно возникает после приёма жирной, жареной пищи, у женщин — нередко после родов или на фоне гормональных изменений. Характерны симптомы Мерфи (резкое усиление боли при глубокой пальпации правого подреберья на вдохе), Ортнера, Мюсси — Георгиевского. При прогрессировании появляются признаки раздражения брюшины, тахикардия, снижение артериального давления.

¶Диагностика

Ключевое значение имеет ультразвуковое исследование: оно выявляет утолщение стенки пузыря (более 3–4 мм), увеличение размеров, камни, жидкость вокруг пузыря, признаки перивезикального воспаления. Лабораторные данные включают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, иногда увеличение билирубина и печёночных ферментов (при сопутствующей патологии желчных протоков). При неясной картине применяют компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую ультрасонографию. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, язвенной болезнью, правосторонней пневмонией, инфарктом миокарда, почечной коликой.

¶Лечение

Тактика зависит от формы и тяжести. При катаральном холецистите без признаков деструкции возможна консервативная терапия: голод, инфузионная поддержка, спазмолитики, антибактериальные препараты, обезболивание. Однако основным методом остаётся ранняя холецистэктомия — удаление желчного пузыря, чаще всего лапароскопическим доступом. При высоком операционном риске у тяжёлых пациентов выполняют чрескожную чреспечёночную холецистостомию под ультразвуковым контролем как этап подготовки к радикальному вмешательству.

При подозрении на холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке) проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией и извлечением камней.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее опасные осложнения: эмпиема пузыря, гангрена и перфорация с развитием перитонита, околопузырный абсцесс, холангит, панкреатит, механическая желтуха, сепсис. Летальность при неосложнённых формах невелика (менее 1 %), но при гангренозных и перфоративных формах у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями она достигает 10–15 % и выше. Своевременная госпитализация и оперативное лечение существенно улучшают исход.

¶Эпидемиология и группы риска

Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение с мужчинами примерно 2:1–3:1), преимущественно в возрасте старше 40 лет. Предрасполагающие факторы: ожирение, беременность, приём эстрогенов, быстрая потеря массы тела, наследственность, сахарный диабет, заболевания поджелудочной железы. В России острый холецистит стабильно входит в число ведущих причин экстренной госпитализации в хирургические отделения.

¶Профилактика

Первичная профилактика совпадает с мерами против желчнокаменной болезни: рациональное питание с ограничением жиров, достаточная физическая активность, контроль массы тела, своевременное лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. При уже выявленных камнях в желчном пузыре показано регулярное наблюдение у хирурга, поскольку риск острого холецистита сохраняется.

Источники: руководства по хирургическим болезням, клинические рекомендации по диагностике и лечению острого холецистита, материалы по неотложной абдоминальной хирургии.