Панцитопения — понятие, причины, диагностика¶
Панцитопения — это одновременное снижение содержания всех трёх основных популяций клеток периферической крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), развивающееся на фоне угнетения кроветворения в костном мозге или повышенного разрушения клеток крови. Состояние не является самостоятельной нозологической единицей, а рассматривается как гематологический синдром, сопровождающий широкий круг заболеваний. Диагностический критерий — снижение гемоглобина ниже 100 г/л, нейтрофилов ниже 1,5×10⁹/л и тромбоцитов ниже 100×10⁹/л.
¶Этиология
Причины панцитопении многообразны и подразделяются на несколько групп.
¶Наследственные формы
- Апластическая анемия (болезнь Фанкони, приобретённая апластическая анемия) — наиболее классическая причина. Аутоиммунное повреждение гемопоэтических стволовых клеток приводит к гипо- или аплазии костного мозга.
- Синдромы первичной иммунной недостаточности (синдром Вискотта — Олдрича, синдром Чедиака — Хигаси).
- Наследственные мембранопатии эритроцитов (сфероцитоз, акантоцитоз) в тяжёлых формах.
- Метаболические дефекты — болезни накопления (глюкогенозы, липидозы) с инфильтрацией костного мозга.
¶Приобретённые формы
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Инфекционные | ВИЧ, вирус гепатита C, вирус Эпштейна — Барр, парвовирус B19, туберкулёз, сепсис, малярия, бруцеллёз |
| Лекарственные | Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид, винкристин), антитиреоидные средства (мерказолил), хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, аллопуринол, зидовудин |
| Токсические | Бензол, мышьяк, толуол, инсектициды, радиация |
| Аутоиммунные и лимфопролиферативные | Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфомы, хронический лимфолейкоз, миелодиспластические синдромы |
| Опухолевые | Метастазы в костный мозг (карциномы, нейробластома), множественная миелома, острый лейкоз |
| Метаболические | Дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, уремия, гипотиреоз, цирроз печени с гиперспленизмом |
¶Патогенез
Механизм развития панцитопении сводится к трём основным звеньям:
- Угнетение костномозгового кроветворения — уменьшение числа или полное отсутствие гемопоэтических стволовых клеток (апластическая анемия, миелодисплазия, инфильтрация опухолевыми клетками).
- Периферическое разрушение клеток крови — аутоиммунная агглютинация и гемолиз, механическое повреждение (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
- Спленомегалия и гиперспленизм — избыточная селезёнка «депонирует» и разрушает форменные элементы крови.
В большинстве случаев имеет место комбинированный механизм.
¶Клиническая картина
Симптоматика определяется степенью угнетения кроветворения и скоростью развития панцитопении.
- Признаки анемии: бледность, слабость, одышка при нагрузке, тахикардия, шум в ушах, обмороки.
- Признаки лейкопении и нейтропении: повторные бактериальные инфекции (пневмонии, пиелонефриты, язвенно-некротические поражения слизистых), грибковые инфекции, сепсис. Инфекционные осложнения — основная причина смерти при тяжёлых формах.
- Признаки тромбоцитопении: кожные и слизистые кровотечения, петехии, экхимозы, носовые и десневые кровотечения, маточные кровотечения, гематурия.
При остром течении (острый лейкоз, апластический криз) симптомы нарастают за дни — недели, при хроническом — на протяжении месяцев.
¶Диагностика
Первичная оценка включает общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и ретикулоцитарным индексом. Дополнительно определяются уровень витамина B12, фолиевой кислоты, ферритина, тиреотропного гормона, креатинина, печеночных проб, антител к вирусу гепатита, ВИЧ, парвовирусу B19.
Пункция костного мозга с трепанобиопсией — ключевой метод, позволяющий различить гипо-, гипер- и нормопластические формы. При апластической анемии выявляется снижение клеточности костного мозга менее 25 % (при полной форме — менее 10 %) с замещением жировой тканью.
Дополнительно применяются:
- цитогенетический анализ (исключение миелодисплазии, синдрома Фанкони);
- тест на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ);
- витамин B12-независимый тест на созревание нейтрофилов;
- УЗИ органов брюшной полости (исключение спленомегалии).
¶Лечение
Тактика определяется причиной панцитопении.
- Апластическая анемия: аллогенная трансплантация костного мозга (у молодых пациентов с HLA-совместимым донором); иммуносупрессивная терапия антилимфоцитарным иммуноглобулином + циклоспорином А; андрогены (нандролон); стимуляторы эритропоэза.
- Лекарственная панцитопения: отмена причинного препарата, дезинтоксикация, гормональная терапия (преднизолон), при необходимости — трансфузии компонентов крови.
- Панцитопения при дефиците B12 и фолиевой кислоты: заместительная терапия.
- При гиперспленизме: спленэктомия.
- Симптоматическая терапия: эритроцитарная и тромбоцитарная масса, антибактериальная и противогрибковая терапия, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
Прогноз зависит от этиологии: при лекарственной и дефицитной панцитопении он благоприятный, при тяжёлой апластической анемии без лечения летальность превышает 80 %, при остром лейкозе определяется чувствительностью к химиотерапии.
¶Историческая справка
Термин «панцитопения» введён в клиническую гематологию в первой половине XX века для обозначения сочетанного угнетения всех ростков кроветворения. Классификация апластической анемии, включавшая критерии тяжести, разработана в 1960-е годы (Camitta B. M. и соавт.).
¶Источники
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Апластическая анемия у взрослых».
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 20-е издание (раздел «Disorders of the White Cells, Spleen, and Hematopoietic Stem Cells»).
- Клиническая гематология / под ред. А. И. Воробьёва. — М.: Медицина.