Пункция костного мозга: суть, показания, методика¶

Пункция костного мозга — это медицинская диагностическая процедура, при которой с помощью специальной иглы производится забор образца костного мозга (обычно из грудины или подвздошной кости) для последующего цитологического, гистологического и молекулярно-генетического исследования. Относится к инвазивным методам гематологической диагностики и позволяет оценить состав и соотношение клеток кроветворной ткани, выявить опухолевые, инфекционные и наследственные заболевания системы крови. В русскоязычной литературе процедуру часто называют стернальной пункцией (при заборе из грудины) или аспирацией костного мозга.

¶Суть и отличие от трепанобиопсии

Костный мозг — мягкая ткань, расположенная внутри губчатых костей, где образуются форменные элементы крови. Пункция представляет собой аспирацию (всасывание) клеточного содержимого через просвет иглы в шприц. Полученный материал наносят на предметные стёкла и окрашивают, после чего изучают под микроскопом.

Важно отличать пункцию (аспирацию) от трепанобиопсии. При пункции получают разрозненные клетки и их комплексы, пригодные для цитологического анализа. Трепанобиопсия даёт цельный столбик ткани с сохранённой архитектурой, что необходимо для оценки структуры костного мозга и соотношения стромы и кроветворных клеток. Часто обе процедуры выполняют одномоментно.

¶История

Метод разработан в начале XX века. В 1903 году немецкий врач Карл Штибель предложил пункцию костного мозга, а в 1920-х годах советский гематолог Михаил Аринкин впервые в мире применил стернальную пункцию как систематический метод диагностики и подробно описал её технику. Работа Аринкина легла в основу современной клинической гематологии и получила международное признание. В дальнейшем метод дополнили трепанобиопсией и цитохимическими, а затем иммунологическими и молекулярными исследованиями.

¶Показания

Процедура назначается при подозрении на широкий круг заболеваний:

гемобластозы: острые и хронические лейкозы, лимфомы с вовлечением костного мозга, множественная миелома;
анемии неясного генеза, в том числе апластическая анемия;
цитопении — снижение числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов;
подозрение на метастазы солидных опухолей в костный мозг;
миелодиспластические синдромы;
лихорадка неясного происхождения, подозрение на гемофагоцитарный синдром;
оценка эффективности лечения и контроль ремиссии при гемобластозах;
диагностика болезней накопления (например, болезни Гоше).

¶Методика проведения

Чаще всего пункцию выполняют из грудины (стернум) или из верхней задней ости подвздошной кости. У детей нередко используют подвздошную кость или большеберцовую кость.

Процедура включает этапы:

Обработка операционного поля антисептиком и местная анестезия (обычно раствор лидокаина или новокаина).
Введение специальной пункционной иглы (иглы Кассирского, Аринкина или аналогичных) с ограничителем глубины.
Прокол кортикального слоя кости вращательными движениями.
Аспирация небольшого объёма (0,5–1 мл) костномозговой взвеси шприцем.
Извлечение иглы, наложение асептической повязки.

Манипуляция занимает несколько минут. При правильной технике и местной анестезии она умеренно болезненна, чаще применяется кратковременная седация. Возможные осложнения редки: кровотечение, гематома, локальная инфекция, повреждение прилежащих структур. При выраженной тромбоцитопении или нарушениях свёртывания процедуру проводят с осторожностью, иногда с предварительной трансфузией тромбоцитов.

¶Исследование материала

Полученный аспират подвергают нескольким видам анализа:

Миелограмма — подсчёт процентного соотношения клеток разных ростков кроветворения.
Цитохимическое исследование — выявление ферментов и веществ внутри клеток.
Иммунофенотипирование — определение поверхностных маркеров клеток методом проточной цитометрии.
Цитогенетика и молекулярно-генетические методы — выявление хромосомных перестроек и мутаций (например, филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе).
Микробиологическое исследование — при подозрении на инфекционное поражение.

Нормальный костный мозг содержит клетки всех ростков: гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного. Изменение их пропорций и появление атипичных клеток служат диагностическими признаками.

¶Значение

Пункция костного мозга остаётся базовым методом диагностики заболеваний системы крови. Она позволяет установить диагноз лейкоза, оценить стадию и прогноз, контролировать эффективность химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В сочетании с трепанобиопсией, цитогенетикой и молекулярными тестами метод формирует основу современной гематологической практики и персонализированного подбора терапии.

¶Ограничения

Аспирация не всегда отражает архитектуру ткани, возможны «сухие» пункции при фиброзе костного мозга. Результат зависит от квалификации исполнителя и лабораторной службы. В ряде случаев требуется повторная процедура или переход к трепанобиопсии.

Источники: руководства по гематологии, материалы по клинической лабораторной диагностике, публикации о методе М. И. Аринкина.