Парафимоз: ущемление головки полового члена¶

Парафимоз — это патологическое состояние, при котором происходит ущемление головки полового члена суженным крайней плотью, сместившейся за венечную борозду. В отличие от фимоза (невозможности обнажения головки), при парафимозе головка обнажается, но обратное вправление крайней плоти становится невозможным из-за формирования плотного ущемляющего кольца. Состояние относится к ургентным (неотложным) ситуациям в урологии и требует экстренной медицинской помощи, так как без лечения приводит к ишемии, некрозу тканей и гангрене.

¶Этиология и патогенез

Парафимоз развивается преимущественно у мужчин с врожденным или приобретенным фимозом. Основным триггером является принудительное или случайное обнажение головки полового члена при узкой крайней плоти. Наиболее частые причины:

• Ятрогенные факторы — обнажение головки медицинским персоналом при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии или гигиенических процедурах без предварительного вправления.
• Половой акт или мастурбация — при эрекции крайняя плоть смещается за головку, а после спада эрекции ущемляющее кольцо не возвращается в исходное положение.
• Травматизация — ушиб или разрыв уздечки, сопровождающийся отеком, который препятствует обратному вправлению.
• Инфекционно-воспалительные процессы (баланит, баланопостит), вызывающие отек и снижение эластичности тканей.

Патогенетически в основе лежит отек головки и внутреннего листка крайней плоти, который быстро нарастает из-за нарушения венозного оттока. Ущемляющее кольцо сдавливает сосуды, что усугубляет ишемию. Формируется «порочный круг»: отек усиливает сдавление, сдавление усиливает отек. Артериальный приток на начальных этапах сохраняется, однако при длительном ущемлении (более 6–8 часов) развивается артериальная окклюзия и необратимые некротические изменения.

¶Клиническая картина

Симптоматика парафимоза развивается остро. Пациент предъявляет жалобы на:

• резкую боль в области головки полового члена, усиливающуюся при пальпации и движении;
• выраженный отек и синюшность (цианоз) головки;
• наличие плотного ущемляющего кольца крайней плоти в области венечной борозды;
• затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи (при выраженном отеке и сдавлении уретры).

При осмотре головка полового члена увеличена в размерах, напряжена, болезненна. Крайняя плоть отечна, смещена дистальнее головки, образует характерный «перетяжку». В запущенных случаях на поверхности головки появляются участки некроза темного цвета, возможно присоединение гнойных выделений.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании физикального осмотра, дополнительные методы исследования, как правило, не требуются. Врач оценивает степень отека, цвет кожных покровов, наличие некротических изменений и сохранность мочеиспускания. Дифференциальную диагностику проводят с фимозом, ущемленной грыжей мошонки (крайне редко) и острым баланопоститом.

¶Лечение

Лечение парафимоза направлено на скорейшее вправление головки и устранение ущемления. Тактика зависит от давности состояния и выраженности отека.

¶Консервативное вправление

При давности ущемления до 6 часов и отсутствии признаков некроза выполняется ручная репозиция. Процедура проводится под местной анестезией или без нее, с применением обезболивающих гелей. Методика включает:

1. Сдавление головки полового члена рукой в течение 3–5 минут для уменьшения отека (иногда с использованием ледяной воды или гипертонического раствора).
2. Надавливание большими пальцами на головку с одновременным оттягиванием крайней плоти кпереди и вниз.
3. Постепенное, без резких движений, возвращение крайней плоти в анатомическое положение.

Эффективность консервативного вправления достигает 70–80%. После успешной репозиции назначаются противовоспалительные и противоотечные препараты, холод местно.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного вправления, давности ущемления более 12 часов или наличии признаков некроза показано оперативное вмешательство. Используются следующие методики:

• Дорсальная инцизия — продольное рассечение ущемляющего кольца по тыльной поверхности полового члена с последующим ушиванием раны поперечно.
• Циркумцизия (обрезание) — иссечение крайней плоти, выполняемое при выраженных рубцовых изменениях и рецидивирующем течении.
• Резекция некротизированных тканей — при развитии гангрены головки или крайней плоти.

Операция проводится под местной или общей анестезией, в зависимости от объема вмешательства и состояния пациента.

¶Осложнения

При несвоевременном обращении за медицинской помощью парафимоз может привести к тяжелым последствиям:

• ишемический некроз головки полового члена;
• гангрена полового члена;
• острая задержка мочи;
• уретральный свищ;
• сепсис.

Необратимые изменения тканей развиваются в среднем через 12–24 часа от начала ущемления. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться ампутация головки или всего полового члена.

¶Профилактика

Основой профилактики является своевременное лечение фимоза. Пациентам с узкой крайней плотью рекомендуется:

• избегать насильственного обнажения головки;
• проводить гигиенические процедуры без смещения крайней плоти за венечную борозду;
• при рецидивирующем баланопостите — плановая циркумцизия;
• обучение медицинского персонала правильной технике катетеризации мочевого пузыря.

При возникновении парафимоза категорически противопоказаны самостоятельные попытки вправления при выраженном отеке, так как это может усугубить травму. Необходимо немедленное обращение к урологу или в приемное отделение стационара.

¶Источники

• Клинические рекомендации Российского общества урологов «Фимоз, парафимоз, баланопостит» (2020).
• Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. — 4th ed. — Elsevier, 2017.