Обрезание

Обрезание (лат. circumcisio) — хирургическая или ритуальная операция по удалению крайней плоти полового члена у мужчин, а также, в более широком смысле, удаление клиторального капюшона или малых половых губ у женщин (женское обрезание). В большинстве контекстов под термином подразумевается мужское обрезание (циркумцизия). Процедура может проводиться по религиозным, медицинским, гигиеническим, культурным или эстетическим причинам. В современной медицине обрезание выполняется как плановая операция при фимозе, парафимозе, рецидивирующих баланопоститах, а также по желанию пациента.

История

Древнейшие свидетельства

Обрезание является одной из древнейших известных хирургических практик. Древнейшие археологические свидетельства обрезания относятся к эпохе неолита. Изображения обрезанных мужчин встречаются в древнеегипетских гробницах (около 2400 г. до н. э.). Древнеегипетские папирусы, в том числе папирус Эберса (около 1550 г. до н. э.), содержат описания процедуры. У древних египтян обрезание было частью ритуала инициации и гигиенической практики, проводилось жрецами каменными ножами.

Распространение в древних культурах

Обрезание практиковалось у многих народов Ближнего Востока, Африки и Океании. У древних евреев обрезание (брит мила) было установлено как знак завета между Богом и Авраамом (согласно Библии, Книга Бытия 17:10–14). В иудаизме обрезание является обязательным религиозным предписанием, проводимым на восьмой день жизни мальчика. В исламе обрезание (хитан) является сунной (желательным действием) и широко распространено среди мусульман, хотя не упоминается в Коране напрямую, а основывается на хадисах. В христианстве обрезание не является обязательным, однако в некоторых восточных христианских традициях (например, у коптов) оно сохранилось как культурный обычай.

XIX–XX века: медицинское обоснование

В викторианской Англии и США в XIX веке обрезание стало популяризироваться как средство профилактики мастурбации, которая считалась причиной многих болезней. Врачи, такие как Джон Харви Келлог, активно пропагандировали обрезание без анестезии как «лечение» онанизма. К началу XX века в США обрезание новорождённых мальчиков стало рутинной практикой, хотя медицинские обоснования были слабыми. В Великобритании и Европе процедура не получила такого широкого распространения. Во второй половине XX века Американская академия педиатрии (AAP) неоднократно пересматривала свою позицию, признавая потенциальные медицинские преимущества, но не рекомендуя обязательное обрезание всем новорождённым.

Классификация

По цели проведения

• Религиозное обрезание — проводится в рамках иудаизма (брит мила), ислама (хитан), некоторых направлений христианства (Коптская православная церковь, Эфиопская православная церковь) и других религий.
• Медицинское обрезание — выполняется по терапевтическим показаниям: фимоз (сужение крайней плоти, затрудняющее обнажение головки), парафимоз (ущемление головки), рецидивирующие баланопоститы (воспаления головки и крайней плоти), рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у мальчиков, некоторые формы склероатрофического лихена (крауроз полового члена).
• Профилактическое обрезание — проводится для снижения риска инфекций, передаваемых половым путём (включая ВИЧ), рака полового члена, рака шейки матки у партнёрш. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует обрезание как часть стратегии профилактики ВИЧ в регионах с высокой распространённостью вируса.
• Культурное/этническое обрезание — практикуется у многих народов Африки, Океании, Юго-Восточной Азии как обряд инициации (перехода во взрослую жизнь).
• Эстетическое/косметическое обрезание — выполняется по желанию мужчины по личным предпочтениям (например, из-за внешнего вида или ощущений).

По степени удаления крайней плоти

• Высокое обрезание — удаляется большая часть крайней плоти, оставляется узкая полоска слизистой оболочки сразу за головкой.
• Низкое обрезание — удаляется только часть крайней плоти, оставляется более широкий участок слизистой.
• Свободное обрезание — крайняя плоть удаляется не полностью, оставляется небольшой избыток кожи, который может частично прикрывать головку.
• Тугое обрезание — удаляется почти вся кожа, головка остаётся полностью открытой постоянно.

Медицинские аспекты

Показания и противопоказания

Показания:

• Фимоз (истинный, рубцовый)
• Парафимоз (неотложное состояние)
• Рецидивирующие баланопоститы (более 3–4 эпизодов в год)
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у мальчиков до 1 года
• Склероатрофический лихен (крауроз полового члена)
• Папилломатозные разрастания на крайней плоти
• Травматические повреждения крайней плоти

Противопоказания:

• Гипоспадия (аномалия расположения отверстия уретры) — обрезание может быть противопоказано, так как крайняя плоть может потребоваться для реконструктивной операции
• Эписпадия
• Острые инфекции половых органов (баланопостит в острой фазе — сначала лечение, затем операция)
• Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения)
• Тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации

Техника проведения

Операция проводится под местной анестезией (у взрослых) или общей анестезией (у детей). У новорождённых часто используется местная анестезия (дорсальный нервный блок или кольцевая блокада). Основные методы:

• Классический метод — крайняя плоть отсекается скальпелем или ножницами, затем накладываются швы (рассасывающиеся или нерассасывающиеся).
• Метод с использованием зажимов — например, Plastibell (пластиковое кольцо, которое остаётся на месте и отпадает через 5–8 дней) или Gomco (металлический зажим). Эти методы часто используются у новорождённых.
• Лазерное обрезание — удаление тканей с помощью лазера, что снижает кровопотерю и отёк.

Послеоперационный период

Заживление обычно занимает 7–10 дней. В первые дни возможны отёк, покраснение, болезненность. Рекомендуется обработка антисептиками, ношение свободного белья, воздержание от половой жизни на 4–6 недель. Осложнения редки (менее 2%): кровотечение, инфекция, рубцевание, повреждение уретры, чрезмерное или недостаточное удаление кожи.

Влияние на здоровье

Доказанные преимущества (по данным ВОЗ и AAP):

• Снижение риска инфекций мочевыводящих путей у мальчиков до 1 года (в 10 раз)
• Снижение риска ВИЧ-инфекции (на 50–60% в гетеросексуальных контактах)
• Снижение риска герпеса, папилломавирусной инфекции, сифилиса
• Снижение риска рака полового члена (редкое заболевание, риск снижается в 3–5 раз)
• Снижение риска рака шейки матки у партнёрш (из-за снижения передачи ВПЧ)
• Облегчение гигиены половых органов

Потенциальные недостатки:

• Потеря чувствительности (исследования противоречивы: некоторые показывают снижение чувствительности головки, другие — отсутствие значимых изменений)
• Хирургические риски (кровотечение, инфекция, рубцевание)
• Психологический дискомфорт у некоторых мужчин (ощущение «неполноценности»)
• Этические вопросы (проведение операции без согласия ребёнка)

Религиозные и культурные аспекты

Иудаизм

В иудаизме обрезание (брит мила) является одним из важнейших предписаний (мицвот). Оно проводится на восьмой день жизни мальчика, даже если этот день выпадает на субботу или Йом-Кипур. Операцию выполняет специально обученный человек — моэль. Обрезание символизирует завет между Богом и народом Израиля. Отказ от обрезания рассматривается как нарушение завета.

Ислам

В исламе обрезание (хитан) является сунной (желательным действием) для мужчин. Большинство мусульманских богословов считают его обязательным (ваджиб) или рекомендуемым. Время проведения варьируется: от 7 дней после рождения до 13 лет. В некоторых мусульманских странах (например, в Турции, Египте, Индонезии) обрезание является практически всеобщим. Женское обрезание в исламе не является обязательным и в большинстве стран осуждается.

Христианство

В Новом Завете обрезание не является обязательным для христиан (Деяния апостолов 15:1–29). Апостол Павел учил, что обрезание не имеет значения для спасения. В большинстве христианских конфессий обрезание не практикуется. Исключение составляют Коптская православная церковь, Эфиопская православная церковь, Эритрейская православная церковь, где обрезание сохраняется как культурная традиция. В католицизме обрезание не одобряется, за исключением медицинских показаний.

Другие культуры

Обрезание широко распространено среди народов Африки (например, у масаев, зулусов, коса), Океании (аборигены Австралии, папуасы), Юго-Восточной Азии (филиппинцы, индонезийцы). В этих культурах обрезание часто является частью обряда инициации, символизирующего переход мальчика во взрослую жизнь.

Эпидемиология

По оценкам ВОЗ, около 30% мужчин в мире (более 1 миллиарда человек) обрезаны. Распространённость сильно варьируется по регионам:

• Ближний Восток и Северная Африка — более 90% (исламские и иудейские традиции)
• США — около 70–75% (медицинская и культурная традиция)
• Канада, Австралия, Новая Зеландия — 20–30%
• Европа — 5–15% (выше в мусульманских общинах, ниже в коренном населении)
• Россия — около 10–15% (преимущественно среди мусульманских народов и евреев)
• Африка к югу от Сахары — 30–80% (зависит от страны)
• Азия (Китай, Индия, Япония) — менее 5%

Критика и этические вопросы

Медицинская этика

Обрезание новорождённых мальчиков без медицинских показаний вызывает споры. Противники (например, организация «Intact America») утверждают, что это нарушение права ребёнка на телесную неприкосновенность и что операция должна проводиться только с согласия самого человека после достижения совершеннолетия. Сторонники указывают на доказанные медицинские преимущества (снижение риска ВИЧ, инфекций) и культурные традиции.

Религиозная критика

В некоторых странах (например, в Германии, Швеции, Норвегии) обсуждается возможность ограничения религиозного обрезания мальчиков по этическим соображениям. В 2012 году суд в Кёльне (Германия) признал религиозное обрезание мальчиков уголовно наказуемым деянием, однако позже немецкий парламент принял закон, разрешающий его проведение.

Женское обрезание

Женское обрезание (калечащие операции на женских половых органах, КОЖПО) категорически осуждается международным сообществом как нарушение прав человека. ВОЗ и ООН призывают к полному запрету этой практики. Во многих странах (включая Россию) женское обрезание уголовно наказуемо. В отличие от мужского обрезания, женское обрезание не имеет медицинских показаний и наносит серьёзный вред здоровью.

Интересные факты

• В Древнем Египте обрезание проводилось жрецами каменными ножами, а фараоны изображались обрезанными.
• В иудаизме обрезание должно проводиться на восьмой день жизни, даже если это суббота — день отдыха.
• В США обрезание новорождённых мальчиков стало массовым в конце XIX века благодаря пропаганде врачей, считавших, что это предотвращает мастурбацию.
• В некоторых африканских культурах (например, у масаев) обрезание проводится без анестезии и является частью сложного обряда инициации.
• В 2007 году ВОЗ и ЮНЭЙДС официально рекомендовали обрезание мужчин как метод профилактики ВИЧ-инфекции в странах с высокой распространённостью вируса.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Мужское обрезание для профилактики ВИЧ: глобальные рекомендации». 2007.
• Американская академия педиатрии (AAP). «Обрезание новорождённых мужского пола». Педиатрия, 2012.
• Библия. Книга Бытия, 17:10–14.
• Коран и хадисы (сборники Бухари, Муслима).
• Morris B.J., Krieger J.N. «Male circumcision: a review of the evidence». Journal of Men's Health, 2013.
• «Обрезание: история, культура, медицина». Под ред. А.Л. Гинзбурга, 2015.
• Данные Росстата и Министерства здравоохранения РФ (статистика по России).