Периодическая болезнь: симптомы, диагностика и лечение¶
Периодическая болезнь (семенная лихорадка, семейная средиземноморская лихорадка, МКБ-10: E85.0) — наследственное рецидивирующее заболевание из группы периодических лихорадок, характеризующееся повторными приступами лихорадки, воспаления серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит), суставов и кожи. Мутация гена MEFV на коротком плече 16-й хромосомы приводит к накоплению функционально неактивного белка пиринапирина, что вызывает избыточную выработку интерлейкина-1β и воспалительный ответ без инфекции. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, наиболее распространена среди армян, арабов, евреев-сефардов, турок и итальянцев.
¶История
Первое описание заболевания в армянской медицинской традиции приписывается XIII веку. В европейской медицине болезнь впервые описал в 1945 году врач Бенджамин Марголис, наблюдавший пациентов с рецидивирующими приступами боли в животе и лихорадки. В 1958 году Семён Симеонидзе и Маргарет Давидсон независимо друг от друга определили аутосомно-рецессивный характер наследования. В 1997 году французские и американские генетики (международная группа под руководством Иона Тодера) идентифицировали ген MEFV на 16-й хромосоме, что стало ключом к пониманию патогенеза.
¶Распространённость
Частота носительства мутаций гена MEFV наиболее высока в странах Средиземноморья и Ближнего Востока. Среди армян частота носительства достигает 10–15 %, у евреев-сефардов (Марокко, Тунис) — до 20 %, у арабов — 8–10 %. В России болезнь регистрируется преимущественно среди армянского населения, а также у выходцев из стран Ближнего Востока и Средиземноморья. Среди русских и других восточноевропейских народов заболевание встречается редко, за исключением случаев межэтнических браков.
¶Клиническая картина
¶Приступы
Типичный приступ начинается остро, с повышения температуры тела до 38–40 °C, сопровождается сильной болью в животе (приступообразный абдоминальный болевой синдром, обусловленный серозным перитонитом), тошнотой, рвотой, запором или диареей. Длительность приступа — от 12 часов до 3–4 суток, чаще 24–72 часа. Между приступами пациенты чувствуют себя удовлетворительно.
¶Поражение суставов
Артрит наблюдается у 50–75 % пациентов. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, голеностопные, тазобедренные), артрит может сохраняться до 2 недель и более. У части больных формируется хронический артрит с эрозивными изменениями.
¶Поражение кожи
Наиболее специфичный признак — эритема подошв и кистей (эритема подошвенно-ладонная), а также узловатая эритема на голенях. Сыпь появляется на фоне приступа или через несколько дней после его начала.
¶Другие проявления
- Серозиты: плеврит (боль в грудной клетке, одышка), перикардит (боли в области сердца, шум трения перикарда).
- Миалгии: мышечные боли, слабость.
- Амилоидоз: наиболее грозное осложнение — вторичный (АА-) амилоидоз с поражением почек, развивающийся у 20–60 % больных без лечения. Амилоидоз приводит к нефротическому синдрому и хронической почечной недостаточности.
¶Диагностика
Диагноз основывается на характерной клинической картине (рецидивирующие приступы лихорадки и серозитов с полной ремиссией между ними), семейном анамнезе и подтверждается генетическим тестированием. Выявляются мутации гена MEFV; наиболее частые — M694V, V726A, M680I, E148Q. В период приступа отмечаются неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, сывороточного амилоида А. Между приступами лабораторные показатели нормализуются. При подозрении на амилоидоз проводят биопсию почки с окрашиванием конго красным.
¶Лечение
Основа терапии — колхицин в дозе 1–2 мг/сутки. Препарат предотвращает приступы у 60–70 % пациентов, снижает частоту и тяжесть обострений, а главное — предотвращает развитие амилоида. Лечение колхицином продолжается пожизненно. При непереносимости или резистентности применяются ингибиторы интерлейкина-1: анакинра, канакинумаб, рилонансепт. Последний одобрен FDA в 2020 году для лечения рецидивирующего перитонита, плеврита или артрита при семейной средиземноморской лихорадке. Глюкокортикоиды используются кратковременно для купирования острых приступов.
¶Прогноз
При регулярном приёме колхицина прогноз благоприятный: большинство пациентов ведут обычный образ жизни. Без лечения у 20–60 % больных развивается амилоидоз, приводящий к необходимости гемодиализа или трансплантации почки. В странах с доступной медициной смертность от заболевания сведена к минимуму.
¶Периодические лихорадки у детей
У детей периодическая болезнь может манифестировать в первые годы жизни (чаще 2–5 лет). Приступы сопровождаются высокой лихорадкой, отказом от еды, раздражительностью. Диагностика у детей затруднена из-за неспецифичности симптомов, поэтому нередко ставятся ошибочные диагнозы (острый живот, ревматоидный артрит). Раннее начало колхицина снижает риск амилоида.
¶Периодическая болезнь в России
В Российской Федерации заболевание включено в перечень редких (орфанных) болезней. Диагностика проводится в крупных ревматологических центрах, прежде всего в Научно-исследовательском ревматологическом институте (Москва), а также в медицинских организациях Армении и Нагорного Карабаха. Генетическое тестирование доступно в ряде коммерческих лабораторий. Пациентам предоставляются льготные рецепты на колхицин, включённый в список жизненно необходимых лекарственных средств.
Источники:
- Международный справочник по периодическим лихорадкам (International Society of Systemic Auto-Inflammatory Diseases)
- Клинические рекомендации Минздрава России «Семейная средиземноморская лихорадка»
- Тодер И. и соавторы. Ген MEFV и периодическая болезнь // New England Journal of Medicine, 1997
- Симеонидзе С. Наследственные периодические лихорадки // Труды Института генетики АН СССР