Узловатая эритема

Узловатая эритема — это воспалительное заболевание подкожной жировой клетчатки, характеризующееся образованием болезненных, плотных на ощупь узлов (воспалительных инфильтратов) на коже, преимущественно на передней поверхности голеней. Относится к группе панникулитов (воспалений подкожной жировой клетчатки). Заболевание имеет острое или подострое течение, часто рецидивирует, но в большинстве случаев заканчивается полным разрешением узлов без образования язв и рубцов.

Этиология и патогенез

Узловатая эритема является полиэтиологическим заболеванием, то есть может быть вызвана различными причинами. В основе патогенеза лежит иммунокомплексная реакция (чаще всего III тип по классификации Гелла и Кумбса) на различные антигены. Воспаление развивается в междольковых перегородках подкожной жировой клетчатки, что приводит к образованию характерных узлов.

Основные причины

• Инфекционные агенты:
• Стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, скарлатина) — наиболее частая причина, особенно у детей.
• Туберкулез (первичная инфекция, реже — реактивация).
• Иерсиниоз (кишечная инфекция, вызываемая бактериями рода Yersinia).
• Микоплазменная инфекция, хламидиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз.
• Вирусные инфекции (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус гепатита B, ВИЧ).
• Неинфекционные причины:
• Лекарственные препараты (сульфаниламиды, оральные контрацептивы, бромиды, йодиды, некоторые антибиотики).
• Системные заболевания соединительной ткани (саркоидоз, болезнь Бехчета, системная красная волчанка, язвенный колит).
• Злокачественные новообразования (лимфомы, лейкозы, рак поджелудочной железы).
• Беременность.
• Идиопатическая форма (причина не установлена) — до 30–50% случаев.

Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 20–40 лет, однако может развиваться в любом возрасте, включая детский.

Симптомы

• Кожные проявления:
• Внезапное появление на передней поверхности голеней (реже — на бедрах, ягодицах, предплечьях, лице) симметричных, плотных, болезненных узлов диаметром от 1 до 5–6 см.
• Кожа над узлами вначале ярко-красная, затем становится синюшно-багровой, а на стадии разрешения — желтовато-зеленоватой («цветение синяка»).
• Узлы не склонны к изъязвлению, через 3–6 недель бесследно рассасываются, не оставляя рубцов или атрофии.
• Общие симптомы:
• Лихорадка (температура тела до 38–39°C).
• Общая слабость, недомогание.
• Артралгии (боли в суставах, особенно в коленных и голеностопных).
• Реже — миалгии (боли в мышцах).

Варианты течения

• Острая узловатая эритема: Характеризуется бурным началом, выраженными общими симптомами и быстрым (в течение 3–4 недель) разрешением узлов.
• Хроническая (рецидивирующая) узловатая эритема: Отличается волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. Узлы могут быть менее болезненными, но сохраняются дольше (до нескольких месяцев). Часто сочетается с хроническими очагами инфекции или системными заболеваниями.
• Мигрирующая узловатая эритема: Подострая форма, при которой один узел постепенно увеличивается в размерах, а его центр бледнеет, создавая вид кольцевидной эритемы. Общие симптомы выражены слабо.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (характерная локализация, внешний вид узлов, их эволюция) и данных анамнеза. Для выявления причины заболевания проводятся дополнительные исследования.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: Повышение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О (АСЛ-О) — при стрептококковой инфекции.
• Серологические исследования: Анализы на антитела к иерсиниям, микоплазме, хламидиям, вирусам.
• Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест) — для исключения туберкулеза.
• Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на стрептококк.

Инструментальные методы

• Рентгенография органов грудной клетки: Обязательное исследование для исключения саркоидоза (двусторонняя лимфаденопатия корней легких) и туберкулеза.
• УЗИ мягких тканей: Позволяет визуализировать узлы, оценить их глубину и структуру.
• Биопсия кожи: Проводится в сложных диагностических случаях (при подозрении на злокачественный процесс, васкулит, специфический панникулит). Гистологическое исследование выявляет воспалительную инфильтрацию междольковых перегородок (септальный панникулит) без признаков васкулита.

Дифференциальная диагностика

Узловатую эритему необходимо отличать от:

• Индуративной эритемы (уплотненная эритема Базена) — туберкулезное поражение, узлы часто изъязвляются, располагаются на задней поверхности голеней.
• Панникулита Вебера — Крисчена (нодальный панникулит) — узлы с лихорадкой, могут оставлять атрофию кожи.
• Узелкового периартериита — системный васкулит с поражением внутренних органов.
• Тромбофлебита поверхностных вен — узлы по ходу вен, болезненность, нет симметрии.
• Рожистого воспаления — острое воспаление, высокая лихорадка, четкие границы эритемы.

Лечение

Лечение узловатой эритемы комплексное, направлено на устранение причины и купирование воспаления.

Этиотропная терапия

• При выявлении инфекционной причины — антибиотики (пенициллины, макролиды, тетрациклины) в зависимости от возбудителя.
• При лекарственной форме — отмена вызвавшего препарата.
• При системных заболеваниях — лечение основного заболевания (глюкокортикостероиды, цитостатики).

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Диклофенак, ибупрофен, индометацин — для уменьшения боли и воспаления.
• Антигистаминные препараты: Для снижения аллергического компонента.
• Препараты калия йодида: Внутрь в виде 2–3% раствора (оказывают специфическое противовоспалительное действие при узловатой эритеме).
• Глюкокортикостероиды (ГКС): Применяются системно (преднизолон) или местно (мази, кремы) только при тяжелом течении и неэффективности других средств, так как могут маскировать инфекционный процесс.
• Физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном — на стадии разрешения узлов.
• Местное лечение: Компрессы с раствором димексида, мази с НПВП (индометациновая, бутадионовая), гепариновая мазь.

Режим и диета

• Постельный или полупостельный режим, особенно при остром течении.
• Возвышенное положение ног для уменьшения отека.
• Диета с исключением аллергенных продуктов (шоколад, цитрусовые, орехи, клубника, яйца, рыба) и острых блюд.

Прогноз и профилактика

Прогноз при узловатой эритеме в целом благоприятный. У большинства пациентов узлы полностью разрешаются в течение 3–6 недель. Однако возможны рецидивы, особенно при хроническом течении или наличии не устраненной причины.

Профилактика заключается в своевременном лечении хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, гайморит), избегании приема лекарств без необходимости, укреплении иммунитета. При выявлении основного заболевания (саркоидоз, туберкулез) необходимо его лечение под наблюдением профильного специалиста.

Интересные факты

• Узловатая эритема впервые была описана французским врачом Робертом Уилланом в 1798 году.
• В 20–30% случаев заболевание является одним из первых проявлений саркоидоза.
• У детей узловатая эритема чаще всего связана со стрептококковой инфекцией, а у взрослых — с саркоидозом или идиопатической формой.
• Название «эритема» (от греч. erythros — красный) отражает цвет кожи в начальной стадии заболевания.

Источники

1. Клинические рекомендации «Узловатая эритема». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство. / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Вольф К., Голдсмит Л. А., Кац С. И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. — М.: Издательство Панфилова, 2012.
4. Habif T. P. Clinical Dermatology. 6th ed. — Elsevier, 2016.