Перитонит брюшной полости¶
Перитонит — это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, чаще всего инфекционного характера, относящееся к числу наиболее тяжёлых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Брюшина — серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки (париетальный листок) и покрывающая органы (висцеральный листок). При перитоните в брюшной полости накапливается воспалительный экссудат, развиваются интоксикация, полиорганная недостаточность и сепсис. Без неотложного хирургического лечения и массивной антибиотикотерапии заболевание приводит к смерти в течение нескольких суток.
¶Эпидемиология и значение
Перитонит занимает одно из ведущих мест в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По различным данным, на его долю приходится от 10 до 20 % экстренных лапаротомий. Летальность при диффузном гнойном перитоните, особенно при поздней госпитализации, достигает 30–40 % и выше; при тяжёлых формах с полиорганной недостаточностью исход неблагоприятен примерно в половине случаев. Основные причины смерти — сепсис, полиорганная недостаточность, абсцессы брюшной полости.
¶Этиология
Возбудителями перитонита в подавляющем большинстве случаев являются бактерии. Наиболее частые патогены:
- Энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) — грамотрицательные палочки, продуцирующие эндотоксин.
- Анэробные бактерии (Bacteroides fragilis, Clostridium) — участвуют в смешанной аэробно-анаэробной инфекции, что типично для перитонита, вызванного прободением кишечника.
- Кокки (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus).
- Условно-патогенная флора — при внутрибольничных перитонитах у пациентов на перитонеальном диализе, после операций.
Возбудители попадают в брюшную полость извне (при ранениях, операциях) или изнутри — при прободении полого органа, распаде опухоли, некрозе ткани.
¶Классификация
По происхождению различают:
- Первичный перитонит — инфекция проникает гематогенным или лимфогенным путём без нарушения целостности органов брюшной полости. Развивается преимущественно у детей раннего возраста и женщин детородного возраста (возбудитель — пневмококк, гемофильная палочка). Составляет около 1–2 % всех перитонитов.
- Вторичный перитонит — наиболее частая форма (более 95 % случаев). Развивается при прободении или повреждении полого органа (аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечника, разрыв дивертикула, травма).
- Третичный (поздний) перитонит — возникает через 48 часов и более после операции на органах брюшной полости, часто связан с остаточным очагом инфекции или несостоятельностью швов.
По распространённости:
- Местный — ограничен одной анатомической областью (абсцесс, инфильтрат).
- Диффузный — распространён по всей брюшной полости, но ограничен межкишечными спайками.
- Разлитой (генерализованный) — захватывает всю брюшную полость без ограничений.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, желчный, каловый, геморрагический.
По фазам течения (по Д. Д. Косыреву): реактивная (первые 12 часов), токсическая (12–72 часа), терминальная (свыше 72 часов).
¶Патогенез
Попадание микробов в брюшную полость запускает каскад воспалительной реакции. Брюшина обладает значительной резорбтивной способностью: при разлитом перитоните из организма выводится до 1,5–2 литров плазмы и электролитов в первые часы, что приводит к гиповолемии и нарушению микроциркуляции. Бактериальные токсины (в первую очередь липополисахарид грамотрицательных бактерий) вызывают системный воспалительный ответ, повреждение эндотелия, внутрисосудистое свёртывание. Формируется полиорганная недостаточность: страдают лёгкие (острый респираторный дистресс-синдром), почки, печень, сердце. Нарушается моторика кишечника, развивается парез, что усугубляет интоксикацию.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — боль в животе. При прободении боль возникает внезапно, носит «кинжальный» характер, затем распространяется по всему животу. При аппендиците и других очаговых процессах боль нарастает постепенно. Ключевой признак — напряжение мышц передней брюшной стенки (защитный ригидитет), исчезновение перистальтики, вздутие живота. Характерны тошнота, рвота, лихорадка, тахикардия, снижение артериального давления. При аускультации — ослабление или отсутствие кишечных шумов. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в отлогих местах (свободная жидкость).
¶Диагностика
Основные методы:
- Лабораторные анализы: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение С-реактивного белка, лактата, креатинина, нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
- Рентгенография органов брюшной полости — выявление свободного газа (при прободении), уровня жидкости в кишечных петлях.
- Ультразвуковое исследование — обнаружение свободной жидкости, абсцессов.
- Компьютерная томография — наиболее информативный метод, позволяет установить источник перитонита, обнаружить абсцессы.
- Диагностическая лапароскопия или лапароцентез — при неясной картине.
¶Лечение
Перитонит — показание к неотложной операции. Объём вмешательства определяется источником: аппендэктомия, ушивание прободной язвы, резекция поражённого участка кишки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию для коррёкции объёма циркулирующей крови, массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения + метронидазол или карбапенемы), детоксикацию, коррекцию полиорганной недостаточности. При тяжёлых формах применяют повторные релапаротомии или лапаростому (открытую брюшную полость) для санации.
¶Осложнения
Послеоперационные осложнения включают абсцессы брюшной полости (в 20–30 % случаев), свищи, спаечную болезнь с развитием кишечной непроходимости, длительную кишечную непроходимость после перенесённого перитонита.
¶История
До внедрения в клиническую практику антибиотиков и инфузионной терапии в 1940-х годах летальность при разлитом гнойном перитоните превышала 80 %. В России в разработку проблемы перитонита большой вклад внесли хирурги И. И. Греков, А. Н. Бакулев, Д. Д. Косырев, разработавший классификацию фаз течения заболевания.
¶Источники
- Бакулев А. Н. Хирургия: учебник.
- Косырев Д. Д. Перитонит в клинике и эксперименте.
- Савельев В. С. Хирургические болезни: учебник.
- Малухин А. Г., Урман М. Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости.