Персистирующая форма фибрилляции предсердий¶

Персистирующая форма фибрилляции предсердий — одна из клинических форм фибрилляции предсердий (ФП), характеризующаяся эпизодами аритмии длительностью более 7 суток, которые не купируются самостоятельно и требуют применения кардиоверсии или антиаритмической терапии. Согласно классификации Европейского общества кардиологов (ESC) и Российского кардиологического общества, ФП подразделяется на пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную формы; персистирующая форма занимает промежуточное положение между пароксизмальной и постоянной.

¶Классификация форм фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий — наиболее распространённая форма наджелудочковой аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 350–600 импульсов в минуту, а желудочки получают нерегулярные импульсы через атриовентрикулярный узел. Клинические формы ФП различаются по длительности эпизодов и тактике ведения:

Ключевое отличие персистирующей формы от пароксизмальной — длительность эпизода: если аритмия не прекращается в течение 7 суток и более, самостоятельное восстановление синусового ритма маловероятно, и для его достижения применяют электрическую или фармакологическую кардиоверсию.

¶Этиология и факторы риска

Персистирующая форма ФП чаще всего возникает на фоне структурных изменений миокарда предсердий. Основные причины включают:

• артериальную гипертензию — ведущий фактор риска ФП в России и во всём мире;
• ишемическую болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
• хроническую сердечную недостаточность;
• пороки сердца, прежде всего митральный стеноз и недостаточность;
• гипертрофическую кардиомиопатию;
• тиреотоксикоз;
• хронические обструктивные заболевания лёгких;
• ожирение и синдром обструктивного апноэ сна;
• алкоголизм («сердце праздника» — алкогольная кардиомиопатия с аритмогенным эффектом);
• перенесённые кардиохирургические вмешательства.

С возрастом частота ФП нарастает: если в возрасте до 55 лет заболеваемость не превышает 1–2 %, то после 80 лет доля пациентов с ФП достигает 10–12 %. В России, по данным эпидемиологических исследований, ФП регистрируется примерно у 2–4 % взрослого населения, причём значительная часть случаев остаётся недиагностированной из-за бессимптомного или малосимптомного течения.

¶Клиническая картина

Симптомы персистирующей формы ФП определяются прежде всего частотой желудочковых сокращений и наличием сопутствующей патологии. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• ощущение сердцебиения с неритмичным пульсом;
• одышку при физической нагрузке;
• слабость, снижение толерантности к нагрузке;
• головокружение и склонность к обморокам;
• давящие боли в грудной клетке.

При персистирующей форме эпизод длится достаточно долго, поэтому организм частично адаптируется к аритмии, и симптомы могут быть менее выраженными, чем при пароксизмальной ФП. Вместе с тем постоянное наличие аритмии повышает риск тромбоэмболических осложнений, прежде всего ишемического инсульта, и способствует прогрессированию сердечной недостаточности (так называемая тахикардиондуцированная кардиомиопатия).

¶Диагностика

Основные методы диагностики персистирующей формы ФП:

1. Электрокардиография — регистрация характерной картины: отсутствие зубца P, нерегулярные интервалы R–R, фибрилляторные волны с частотой предсердий 350–600 в минуту.
2. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) — подтверждение длительности эпизода и оценка частоты желудочковых сокращений.
3. Эхокардиография — выявление структурных изменений, оценка размеров предсердий, систолической и диастолической функции левого желудочка, клапанной патологии.
4. Лабораторные исследования — определение уровня тиреотропного гормона, электролитов, показателей функции почек.
5. Оценка риска тромбоэмболии — расчёт шкалы CHA₂DS₂-VASc.

¶Лечение

Лечение персистирующей формы ФП включает три основных направления: контроль частоты желудочков, восстановление и поддержание синусового ритма, а также антикоагулянтную терапию.

¶Контроль частоты

Для замедления частоты желудочков применяют бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и, реже, дигоксин. Цель терапии — поддержание частоты покоя менее 110 в минуту, хотя в ряде случаев рекомендуется более строгий контроль (менее 80 в минуту).

¶Восстановление ритма

Поскольку эпизод длится более 7 суток, перед плановой кардиоверсией показана антикоагулянтная терапия не менее 3 недель (или чреспищеводная эхокардиография для исключения тромбов в предсердиях). Методы восстановления ритма:

• электрическая кардиоверсия (монофазная или двухфазная разрядом 100–200 Дж);
• фармакологическая кардиоверсия с помощью пропафенона, флекаинида, амиодарона, соталола или дофетилида;
• катетерная абляция фибрилляции предсердий — радиочастотная или криоабляция, направленная на изоляцию устьев лёгочных вен как источника аритмии.

Катетерная абляция является методом выбора у пациентов с симптомной персистирующей ФП, не поддающейся фармакологическому контролю, и у молодых пациентов с желанием сохранить синусовый ритм.

¶Антикоагулянтная терапия

Профилактика инсульта — обязательный компонент лечения. При отсутствии противопоказаний назначают прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) или варфарин с контролем МНО (целевое значение 2,0–3,0). Ацетилсалициловая кислота в монотерапии для профилактики инсульта при ФП не рекомендуется.

¶Прогноз

Прогноз при персистирующей форме ФП зависит от тяжести сопутствующей кардиальной патологии, качества контроля частоты желудочков, эффективности антикоагулянтной терапии и возможности достижения стойкого синусового ритма. При адекватном лечении продолжительность жизни пациентов приближается к таковой в общей популяции с учётом сопутствующих заболеваний.

¶Источники

• Клинические рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий (2020, обновление 2024)
• Российские национальные рекомендации по лечению фибрилляции предсердий (РКО, 2020)
• Руководство по аритмологии сердца под редакцией В. П. Масленникова
• Материалы Всероссийского научного общества специалистов по клинической фармакологии и кардиологии