Плевродез¶

Плевродез — это медицинская процедура, заключающаяся в искусственном создании сращения (облитерации) плевральной полости путём введения в неё химических, физических или биологических агентов, вызывающих воспаление и последующее фиброзирование листков плевры. Целью плевродеза является устранение или предотвращение рецидива плеврального выпота (скопления жидкости) или пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) путём ликвидации свободного пространства между висцеральной и париетальной плеврой. Процедура применяется преимущественно в торакальной хирургии и пульмонологии при лечении онкологических заболеваний, хронических инфекций и других состояний, сопровождающихся патологическим накоплением содержимого в плевральной полости.

¶История

Первые описания попыток облитерации плевральной полости относятся к концу XIX века. В 1891 году швейцарский хирург Теодор Кохер предложил использовать тампонаду плевральной полости для остановки кровотечения, однако целенаправленный плевродез как метод лечения начал развиваться в начале XX века. В 1906 году немецкий врач Фридрих Тренделенбург применил введение раствора йода для лечения эмпиемы плевры. В 1930-х годах плевродез стали использовать для лечения спонтанного пневмоторакса, а в 1950-х — для контроля злокачественных плевральных выпотов.

Современный этап развития плевродеза связан с внедрением талька в качестве склерозирующего агента. В 1958 году американский хирург Пол Бетьюн опубликовал результаты применения талькового плевродеза при злокачественных выпотах, что заложило основу для стандартизации метода. В 1990-х годах появились малоинвазивные техники, такие как торакоскопический плевродез, что снизило травматичность процедуры и расширило показания к её применению.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Плевродез назначается при состояниях, требующих ликвидации плевральной полости для предотвращения рецидивов:

Злокачественные плевральные выпоты — наиболее частое показание (до 70–80% всех случаев плевродеза). Возникают при метастазах рака лёгкого, молочной железы, яичников, лимфоме и других опухолях. Выпот накапливается из-за блокады лимфатических сосудов или непосредственного поражения плевры.
Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс — особенно при первичном пневмотораксе у молодых пациентов с буллёзной эмфиземой, когда консервативное лечение неэффективно.
Хронический плевральный выпот неопухолевой природы — при сердечной недостаточности, циррозе печени (гидроторакс), почечной недостаточности, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, если дренирование не даёт стойкого эффекта.
Эмпиема плевры — в отдельных случаях, когда требуется облитерация полости после санации инфекции.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

Наличие недренированной эмпиемы или активной инфекции в плевральной полости.
Выраженный бронхоплевральный свищ (сообщение между бронхом и плевральной полостью), при котором склерозирующий агент может попасть в дыхательные пути.
Аллергическая реакция на используемый склерозант (например, на тальк или доксициклин).
Тяжёлая дыхательная недостаточность с невозможностью расправления лёгкого (например, при фибротораксе или массивном ателектазе).

Относительные противопоказания: коагулопатии, нестабильная гемодинамика, беременность (особенно в I триместре), возраст до 18 лет (применяется с осторожностью).

¶Методика проведения

Плевродез может выполняться двумя основными способами: через дренажную трубку (химический плевродез) или торакоскопически (инструментальный плевродез).

¶Химический плевродез через дренаж

Наиболее распространённый метод. Осуществляется в условиях стационара под местной анестезией или седацией. Последовательность действий:

Установка плеврального дренажа (обычно торакоцентез под контролем УЗИ) для эвакуации жидкости или воздуха.
Полное расправление лёгкого — контролируется рентгенографией или КТ. При нерасправленном лёгком процедура неэффективна.
Введение склерозирующего агента через дренаж в плевральную полость. Агент разводят в физиологическом растворе (обычно 50–100 мл).
Пережатие дренажа на 1–2 часа и изменение положения тела пациента (повороты на спину, бок, живот) для равномерного распределения агента по всей поверхности плевры.
Удаление дренажа после прекращения выделения жидкости или воздуха (обычно через 24–72 часа).

¶Торакоскопический плевродез

Выполняется под общей анестезией с использованием видеоторакоскопии (VATS). Через 2–3 прокола грудной стенки вводится эндоскоп и инструменты. Хирург визуально оценивает состояние плевры, удаляет сращения, затем наносит склерозирующий агент (например, тальк в виде аэрозоля) или выполняет механическое раздражение плевры (например, лазером, электрокоагулятором или специальной щёткой). Преимущество — более точное дозирование и возможность одномоментного лечения причин выпота (например, удаление булл при пневмотораксе).

¶Склерозирующие агенты

Выбор агента зависит от этиологии заболевания, доступности и клинического опыта. Наиболее часто применяемые:

Тальк (стерильный, без асбеста) — золотой стандарт для злокачественных выпотов. Вызывает интенсивную воспалительную реакцию и фиброз. Эффективность — 80–90% при правильном применении. Вводится в виде суспензии (через дренаж) или аэрозоля (при торакоскопии). Редко вызывает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) при использовании мелкодисперсных частиц.
Доксициклин — антибиотик тетрациклинового ряда, используется как альтернатива тальку. Эффективность — 70–80%. Менее токсичен, но требует повторных введений. Часто вызывает боль в месте введения.
Блеомицин — противоопухолевый антибиотик, применяется при злокачественных выпотах. Эффективность — 60–70%. Может вызывать пневмонит и фиброз лёгких.
Повидон-йод — антисептик, используется в развивающихся странах из-за низкой стоимости. Эффективность — 70–80%. Может вызывать аллергические реакции.
Аутологичная кровь — применяется при спонтанном пневмотораксе, особенно при рецидивах. Вводится 50–100 мл собственной крови пациента. Эффективность — 60–70%. Менее агрессивна, чем химические агенты.

¶Эффективность и осложнения

¶Эффективность

Успех плевродеза оценивается по отсутствию рецидива выпота или пневмоторакса в течение 30 дней после процедуры. При злокачественных выпотах эффективность талькового плевродеза достигает 80–90%, при спонтанном пневмотораксе — 85–95%. Факторы, снижающие эффективность: нерасправленное лёгкое, наличие множественных сращений, большой объём выпота, активное прогрессирование опухоли.

¶Осложнения

Осложнения встречаются в 5–15% случаев и включают:

Боль — наиболее частое (до 50% пациентов), купируется анальгетиками.
Лихорадка — реакция на склерозант, обычно проходит в течение 24–48 часов.
Инфекция — эмпиема плевры (1–2% случаев), требует антибиотикотерапии и дренирования.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — редкое, но опасное осложнение (0,5–1% при тальковом плевродезе), связано с системной воспалительной реакцией.
Бронхоплевральный свищ — при повреждении лёгкого во время процедуры.
Аллергические реакции — на склерозант (крапивница, анафилаксия).

¶Применение в онкологии

Плевродез является паллиативной процедурой при злокачественных плевральных выпотах, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов с распространёнными формами рака. Выпот вызывает одышку, кашель, боль в груди, снижение толерантности к физической нагрузке. Плевродез позволяет устранить эти симптомы на срок от нескольких месяцев до года, что даёт возможность проводить системную терапию (химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию). Наиболее часто процедура проводится при раке лёгкого (немелкоклеточном и мелкоклеточном), раке молочной железы, лимфоме, мезотелиоме плевры. При мезотелиоме плевры (злокачественная опухоль плевры, связанная с асбестом) плевродез является стандартным методом контроля выпота, однако радикальное лечение требует плеврэктомии.

¶Альтернативные методы

В случаях, когда плевродез неэффективен или противопоказан, применяются:

Плевральный дренаж с длительным катетером (например, катетер Плеуракс) — позволяет пациенту самостоятельно дренировать выпот амбулаторно.
Плеврэктомия — хирургическое удаление плевры, выполняется при мезотелиоме или рецидивирующем пневмотораксе.
Шунтирование плевральной полости — при нерасправленном лёгком (например, плевро-перитонеальный шунт).

¶Интересные факты

Тальк, используемый в плевродезе, должен быть стерильным и не содержать асбестовых волокон, так как асбест вызывает мезотелиому. В 1970-х годах были выявлены случаи мезотелиомы у пациентов после плевродеза с нестерильным тальком, что привело к изменению стандартов.
В некоторых странах (например, в Индии) для плевродеза применяют раствор глюкозы высокой концентрации (50%), который вызывает осмотическое повреждение плевры.
Плевродез может быть выполнен даже у пациентов с терминальной стадией рака для улучшения качества жизни — процедура считается паллиативной, а не радикальной.