Торакоцентез

Торакоцентез — это инвазивная медицинская манипуляция, заключающаяся в пункции (проколе) грудной стенки и плевральной полости с диагностической или лечебной целью. Процедура позволяет удалить из плевральной полости патологическое содержимое (жидкость, воздух, гной, кровь) или ввести лекарственные препараты, а также получить материал для лабораторного исследования. Торакоцентез является одним из основных методов диагностики и лечения заболеваний плевры и лёгких, сопровождающихся плевральным выпотом или пневмотораксом.

История

Первые упоминания о пункции грудной клетки для эвакуации жидкости встречаются в трудах античных врачей, в частности Гиппократа (V–IV века до н. э.), который описывал дренирование эмпиемы плевры с помощью металлических трубок. Однако систематическое применение торакоцентеза в клинической практике началось лишь в XIX веке. В 1850 году французский врач Арман Труссо предложил использовать троакар для плевральной пункции, что значительно снизило риск повреждения лёгкого. В 1875 году немецкий хирург Эрнст фон Бергманн разработал методику аспирации плеврального содержимого с помощью шприца. В XX веке с развитием анестезиологии, стерилизации и визуализирующих методов (рентгенография, ультразвуковая диагностика) торакоцентез стал рутинной, относительно безопасной процедурой, выполняемой как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Показания и противопоказания

Показания

Торакоцентез проводится при наличии в плевральной полости патологического содержимого, которое не может быть устранено консервативными методами. Основные показания:

• Плевральный выпот неясной этиологии — для получения жидкости на цитологическое, бактериологическое, биохимическое исследование с целью дифференциальной диагностики (например, между экссудатом и транссудатом, выявления опухолевых клеток или возбудителей инфекции).
• Массивный плевральный выпот (объёмом более 1–1,5 литра) — для облегчения дыхания и устранения дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением лёгкого.
• Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — для эвакуации гноя и санации плевральной полости, часто в сочетании с дренированием.
• Пневмоторакс (напряжённый или клапанный) — для удаления воздуха из плевральной полости и расправления лёгкого.
• Гемоторакс — для эвакуации крови при травмах грудной клетки.
• Хилоторакс — для удаления лимфатической жидкости (хилуса) при повреждении грудного протока.
• Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков, цитостатиков, склерозантов при плевродезе) непосредственно в плевральную полость.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к торакоцентезу немного, однако существуют относительные, которые требуют осторожности или предварительной коррекции:

• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии, тромбоцитопения менее 50×10⁹/л) — высокий риск кровотечения.
• Приём антикоагулянтов (например, варфарина, гепарина) — требуется временная отмена или коррекция дозы.
• Инфекция кожи, подкожной клетчатки или мягких тканей в месте пункции (например, фурункул, абсцесс) — риск заноса инфекции в плевральную полость.
• Тяжёлое состояние пациента (нестабильная гемодинамика, шок) — процедура откладывается до стабилизации.
• Отсутствие чёткого определения места пункции (например, при незначительном выпоте, осумкованном плеврите) — требуется визуализация (УЗИ, КТ).
• Буллезная эмфизема лёгких — повышенный риск повреждения лёгкого с развитием пневмоторакса.

Техника выполнения

Торакоцентез выполняется врачом (хирургом, пульмонологом, торакальным хирургом, реаниматологом) в условиях процедурного кабинета, перевязочной, операционной или палаты интенсивной терапии. Процедура проводится под местной анестезией, у детей или беспокойных пациентов возможно применение седации.

Подготовка

• Пациент находится в положении сидя, слегка наклонившись вперёд и опираясь руками на опору (стол, спинку стула). При тяжёлом состоянии допускается положение лёжа на здоровом боку.
• Проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости для точного определения уровня жидкости, её характера (свободная или осумкованная), а также для выбора оптимальной точки пункции (обычно в VII–VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии). При пневмотораксе пункцию проводят во II–III межреберье по среднеключичной линии.
• Кожу обрабатывают антисептиком (спиртовым раствором хлоргексидина или йодофора) и обкладывают стерильным материалом.

Ход процедуры

1. Местная анестезия: раствором лидокаина или новокаина послойно инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, мышцы и плевру. Иглу продвигают медленно, постоянно аспирируя поршнем шприца. Попадание в плевральную полость ощущается как «провал» и появление в шприце плевральной жидкости или воздуха.
2. После анестезии делают небольшой разрез кожи скальпелем (для облегчения введения иглы или катетера).
3. Пункционную иглу (или катетер на игле) вводят по верхнему краю ребра (чтобы избежать повреждения межрёберных сосудов и нервов, проходящих по нижнему краю ребра) на глубину 3–5 см до ощущения «провала».
4. После попадания в плевральную полость к игле присоединяют шприц или аспирационную систему (например, трёхходовой кран с мешком для сбора жидкости). При лечебном торакоцентезе эвакуируют содержимое: жидкость удаляют медленно (не более 1–1,5 литра за один раз, чтобы избежать коллапса лёгкого и резкого смещения средостения), воздух — до появления отрицательного давления.
5. При необходимости устанавливают плевральный дренаж (трубку) по Сельдингеру или через троакар для длительного дренирования.
6. После завершения манипуляции иглу или катетер извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку.

Особенности при пневмотораксе

При напряжённом пневмотораксе торакоцентез выполняется экстренно, без предварительного УЗИ, во II–III межреберье по среднеключичной линии. После введения иглы воздух начинает выходить под давлением, что немедленно облегчает состояние пациента. В дальнейшем устанавливается плевральный дренаж.

Осложнения

Торакоцентез считается относительно безопасной процедурой, однако возможны следующие осложнения:

• Пневмоторакс — наиболее частое осложнение (до 5–10% случаев), возникает при повреждении висцеральной плевры или лёгкого иглой. Чаще всего небольшой пневмоторакс разрешается самостоятельно, но может потребовать дренирования.
• Кровотечение (гемоторакс) — при повреждении межрёберных артерий или вен, реже — лёгочных сосудов. Риск повышается при коагулопатиях.
• Инфицирование плевральной полости (эмпиема) — при нарушении правил асептики или при пункции через инфицированные ткани.
• Реакция на анестетик (аллергическая или токсическая) — редкое осложнение.
• Вазовагальная реакция (обморок, брадикардия, гипотония) — возможна у пациентов с лабильной нервной системой.
• Повреждение диафрагмы, печени, селезёнки — при неправильном выборе места пункции (слишком низко).
• Реэкспансионный отёк лёгкого — редкое осложнение при быстрой эвакуации большого объёма жидкости (более 1,5 литра), проявляется кашлем, одышкой, гипоксией.

Значение в клинической практике

Торакоцентез является «золотым стандартом» диагностики плевральных выпотов. Исследование полученной жидкости позволяет дифференцировать экссудат (воспалительный, опухолевый) от транссудата (застойный, цирротический), выявлять бактерии, грибы, опухолевые клетки, определять биохимические маркёры (например, уровень белка, лактатдегидрогеназы, аденозиндезаминазы). Лечебный торакоцентез быстро устраняет дыхательную недостаточность при массивных выпотах и пневмотораксе, а также позволяет проводить местную терапию (антибиотики, плевродез). В экстренной медицине торакоцентез при напряжённом пневмотораксе является жизнеспасающей манипуляцией.

Альтернативные методы

• Торакоскопия (видеоторакоскопия) — эндоскопический метод, позволяющий осмотреть плевральную полость, выполнить биопсию плевры и дренирование под визуальным контролем. Применяется при неэффективности торакоцентеза или сложных случаях (осумкованные выпоты, подозрение на опухоль).
• Плевральное дренирование (торакостомия) — установка дренажной трубки в плевральную полость для длительного оттока содержимого. Часто является продолжением торакоцентеза.
• УЗИ-контроль — использование ультразвука для навигации во время пункции, что снижает риск осложнений, особенно при малых или осумкованных выпотах.

Источники

• Клинические рекомендации «Плевральный выпот у взрослых» (Российское респираторное общество, 2020).
• Руководство по торакальной хирургии / под ред. В. Д. Паршина, 2018.
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
• Учебник «Хирургические болезни» / под ред. В. С. Савельева, 2019.