Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (синоним: пиоторакс) — это скопление гноя в плевральной полости, то есть в пространстве между висцеральным (лёгочным) и париетальным (пристеночным) листками плевры. Заболевание является вторичным, то есть развивается как осложнение других патологических процессов, чаще всего инфекционного происхождения. Эмпиема плевры относится к группе гнойно-воспалительных заболеваний лёгких и плевры и требует неотложного медицинского вмешательства, так как при отсутствии лечения приводит к тяжёлой интоксикации, дыхательной недостаточности и сепсису.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной эмпиемы плевры является бактериальная инфекция, проникающая в плевральную полость различными путями. Наиболее часто встречаются следующие возбудители:

Аэробные бактерии: золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококки (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes), кишечная палочка (Escherichia coli), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).
Анаэробные бактерии: бактероиды (Bacteroides spp.), фузобактерии (Fusobacterium spp.), пептострептококки (Peptostreptococcus spp.). Анаэробная флора часто присутствует при аспирационных пневмониях и абсцессах лёгкого.
Специфические возбудители: микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), грибы (актиномицеты, кандиды), паразиты (амебы).

Пути инфицирования

Инфекция может попадать в плевральную полость несколькими способами:

Контактный (прямой) путь: наиболее частый. Проникновение инфекции из очага воспаления в лёгком (пневмония, абсцесс лёгкого, гангрена лёгкого) или из средостения (медиастинит).
Лимфогенный путь: распространение инфекции по лимфатическим сосудам из отдалённых очагов (например, гнойные раны, остеомиелит, флегмона).
Гематогенный путь: занос инфекции с током крови при сепсисе или септикопиемии.
Травматический путь: инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки, открытых переломах рёбер, а также при операциях на органах грудной клетки.
Ятрогенный путь: как осложнение медицинских манипуляций — пункции плевральной полости, торакоцентеза, дренирования, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Попадание бактерий в плевральную полость вызывает острое воспаление плевры. В ответ на инфекцию происходит выброс медиаторов воспаления, повышается проницаемость капилляров, и в полость начинает поступать экссудат. На начальном этапе экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным, но при активном размножении бактерий он быстро становится гнойным. Гной содержит большое количество лейкоцитов, бактерий, фибрина и продуктов распада тканей. Фибрин оседает на листках плевры, образуя массивные наложения, которые могут формировать спайки и шварты, ограничивающие подвижность лёгкого. При прогрессировании процесса гной может распространяться на соседние органы, вызывая перикардит, медиастинит, бронхиальные свищи, а также прорываться наружу (эмпиема necessitatis).

Классификация

Эмпиема плевры классифицируется по нескольким признакам.

По этиологии

Первичная: возникает при непосредственном инфицировании плевры (травмы, операции).
Вторичная: развивается как осложнение других заболеваний (пневмония, абсцесс лёгкого, туберкулёз).

По характеру экссудата

Гнойная: гной представляет собой густую, мутную, часто с неприятным запахом жидкость.
Гнилостная: содержит продукты гнилостного распада тканей, характерна для анаэробной инфекции.
Специфическая: вызвана специфическими возбудителями (туберкулёз, грибковая, паразитарная).

По распространённости

Ограниченная (осаумкованная): гной скапливается в ограниченном участке плевральной полости, отграниченном спайками. Различают верхушечную, пристеночную, парамедиастинальную, междолевую, базальную (наддиафрагмальную) локализации.
Распространённая (тотальная): гной занимает всю или большую часть плевральной полости.

По клиническому течению

Острая: длительность заболевания до 1-2 месяцев.
Хроническая: длительность более 2-3 месяцев, характеризуется наличием стойкой остаточной полости, фиброзными изменениями плевры и лёгкого.

По наличию осложнений

Неосложнённая: без прорыва гноя в соседние органы и без формирования свищей.
Осложнённая: с бронхиальным, плеврокожным, медиастинальным свищом, с перикардитом, медиастинитом, сепсисом, амилоидозом.

Клиническая картина

Клинические проявления эмпиемы плевры складываются из симптомов основного заболевания (пневмония, абсцесс) и признаков гнойной интоксикации.

Острая эмпиема

Общие симптомы: высокая температура тела (до 39-40 °C), озноб, проливной пот, слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита. Характерна нарастающая интоксикация.
Местные симптомы: интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, движении. Кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты. При прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость может наблюдаться внезапное отхождение большого количества гнойной мокроты. Одышка, чувство нехватки воздуха, цианоз (посинение) кожных покровов.
Физикальные данные: при осмотре — отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межрёберных промежутков. При перкуссии — притупление перкуторного звука над зоной скопления гноя. При аускультации — резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов над зоной эмпиемы.

Хроническая эмпиема

Хроническая эмпиема развивается из острой при неадекватном дренировании или наличии стойкой полости. Симптомы интоксикации становятся менее выраженными, но сохраняются субфебрильная температура, слабость, потливость. Характерны постоянный кашель с гнойной мокротой, одышка при физической нагрузке. У больных развивается деформация грудной клетки, атрофия межрёберных мышц. При длительном течении может развиться амилоидоз внутренних органов.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные методы

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, признаки анемии.
Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, фибриногена, снижение уровня альбумина.
Микробиологическое исследование: посев плевральной жидкости на питательные среды для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы

Рентгенография грудной клетки: основной метод. Выявляет затемнение в плевральной полости, наличие горизонтального уровня жидкости (при наличии газа), смещение средостения в здоровую сторону.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: позволяет более точно оценить распространённость процесса, выявить осумкованные полости, наличие свищей, состояние лёгкого и средостения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости: помогает определить локализацию, объём и характер жидкости, а также контролировать проведение пункции или дренирования.
Пункция плевральной полости (торакоцентез): является решающим диагностическим методом. Получение гнойного экссудата подтверждает диагноз. Проводится бактериологическое и цитологическое исследование пунктата.
Торакоскопия: позволяет визуально осмотреть плевральную полость, оценить состояние плевры, выявить свищи, взять биопсию.

Лечение

Лечение эмпиемы плевры комплексное и включает в себя хирургические и консервативные методы. Основной принцип — эвакуация гноя и санация плевральной полости.

Хирургическое лечение

Пункция плевральной полости (торакоцентез): при небольших, ограниченных эмпиемах. Пункция может быть повторной.
Дренирование плевральной полости (торакоцентез с установкой дренажа): основной метод лечения. Дренаж устанавливается в нижних отделах грудной клетки, обеспечивает постоянный отток гноя. Проводится активная аспирация содержимого.
Плевральный лаваж: промывание плевральной полости антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) через дренаж.
Видеоторакоскопическая санация (ВТС): малоинвазивный метод, позволяющий под контролем видеокамеры разрушить спайки, удалить гной и фибрин, санировать полость.
Торакотомия: открытая операция, выполняемая при неэффективности дренирования, наличии больших осумкованных полостей, бронхиальных свищей. Включает вскрытие и санацию полости, удаление фибринозных наложений.
Декортикация лёгкого: удаление фибринозных шварт с поверхности лёгкого для восстановления его расправления. Выполняется при хронической эмпиеме.
Плевроэктомия: удаление париетальной и висцеральной плевры вместе с гнойным мешком. Применяется при тотальных и хронических эмпиемах.

Консервативное лечение

Антибактериальная терапия: назначается эмпирически (с учётом наиболее вероятных возбудителей) до получения результатов посева, затем — с учётом чувствительности микрофлоры. Используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды, метронидазол). Вводятся внутривенно или внутримышечно.
Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, плазмы, альбумина.
Симптоматическая терапия: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные препараты.
Дыхательная гимнастика: для улучшения вентиляции лёгких и профилактики ателектазов.
Физиотерапия: УВЧ, электрофорез, лазеротерапия.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения эмпиема плевры может привести к тяжёлым осложнениям:

Сепсис и септический шок: генерализация инфекции с полиорганной недостаточностью.
Дыхательная недостаточность: из-за сдавления лёгкого и нарушения газообмена.
Бронхиальный свищ: сообщение плевральной полости с бронхом, что приводит к постоянному поступлению воздуха и гноя в дыхательные пути.
Плеврокожный свищ: прорыв гноя через грудную стенку наружу.
Медиастинит: воспаление клетчатки средостения.
Перикардит: воспаление околосердечной сумки.
Амилоидоз: отложение амилоида в тканях, приводящее к нарушению функции почек, печени и других органов.
Хронизация процесса: формирование стойкой остаточной полости, требующей длительного лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении острой эмпиемы плевры в большинстве случаев благоприятный. Летальность составляет 5-15% и выше при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний и осложнений. При хронической эмпиеме прогноз хуже, требуется длительное и зачастую многоэтапное хирургическое лечение.

Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременном и правильном лечении пневмоний, абсцессов лёгкого, туберкулёза, а также в соблюдении асептики при проведении медицинских манипуляций на грудной клетке.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →