Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ — это патологическое сообщение (свищ, фистула) между просветом бронха и плевральной полостью. Данное состояние относится к тяжёлым осложнениям в торакальной хирургии и пульмонологии, характеризуется нарушением герметичности плевральной полости, поступлением в неё воздуха и инфицированного содержимого из дыхательных путей, что приводит к развитию стойкого пневмоторакса, эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Бронхоплевральные свищи (БПС) возникают вследствие различных патологических процессов, повреждающих стенку бронха и прилежащую плевру. Основные причины включают:

• Послеоперационные осложнения. Наиболее частая причина (до 80 % случаев). Возникают после пневмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии, особенно при несостоятельности культи бронха. Риск повышается при наличии инфекции в зоне шва, плохой васкуляризации тканей, а также при применении предоперационной лучевой терапии или химиотерапии.
• Инфекционные заболевания. Деструктивные формы пневмонии (абсцедирующая, гангренозная), туберкулёз лёгких, актиномикоз, грибковые поражения (аспергиллёз) могут приводить к разрушению лёгочной ткани и формированию свища между бронхом и плеврой.
• Травмы. Проникающие ранения грудной клетки, тупые травмы с разрывом лёгкого, а также ятрогенные повреждения при проведении торакоцентеза, биопсии плевры или бронхоскопии.
• Онкологические заболевания. Рак лёгкого, особенно центральный, с прорастанием в плевру и распадом опухоли; реже — метастазы в лёгкие или плевру.
• Инородные тела. Аспирация инородных тел, длительно находящихся в бронхах, с развитием пролежня и перфорации стенки.
• Спонтанный разрыв. В редких случаях — при буллёзной эмфиземе, кистах лёгкого, синдроме Марфана.

Патогенез

Формирование свища связано с нарушением целостности бронхиальной стенки и висцеральной плевры. При этом возникает прямое сообщение между воздухоносными путями и плевральной полостью, которая в норме является замкнутым пространством с отрицательным давлением. Через свищ в плевральную полость поступает воздух (вызывая пневмоторакс) и микроорганизмы, что приводит к развитию эмпиемы плевры. При большом диаметре свища лёгкое спадается, перестаёт участвовать в газообмене, что усугубляет дыхательную недостаточность. В случае культи бронха после пневмонэктомии свищ приводит к сообщению культи с плевральной полостью, что вызывает инфицирование гемиторакса и нарушение герметичности.

Классификация

Бронхоплевральные свищи классифицируются по нескольким признакам.

По времени возникновения

• Ранние — возникают в первые 7–14 дней после операции или травмы.
• Поздние — развиваются спустя более 2 недель, часто на фоне инфекции или лучевого поражения.

По этиологии

• Послеоперационные.
• Постинфекционные (парапневмонические, туберкулёзные).
• Травматические.
• Онкологические.
• Ятрогенные.

По диаметру свища

• Малые — менее 3 мм.
• Средние — от 3 до 8 мм.
• Большие — более 8 мм (вплоть до полного зияния культи бронха).

По локализации

• Свищи долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов.
• Свищи культи главного бронха (после пневмонэктомии).
• Свищи, сообщающиеся с бронхиолами (бронхиоло-плевральные).

По характеру течения

• Острые (с быстрым развитием пневмоторакса и эмпиемы).
• Хронические (длительно существующие, с периодическими обострениями).

Клиническая картина

Симптоматика бронхоплеврального свища зависит от его размера, локализации, давности возникновения и наличия инфекции. Основные проявления:

• Кашель. Часто приступообразный, продуктивный. Характерен «позиционный» кашель, усиливающийся при наклоне в здоровую сторону (при этом гнойное содержимое из плевральной полости попадает в бронхиальное дерево).
• Выделение мокроты. Обильная гнойная мокрота, иногда с примесью крови. При большом свище может наблюдаться симптом «плевро-бронхиального рефлюкса» — выделение большого количества гноя при определённом положении тела.
• Одышка. Развивается вследствие пневмоторакса, коллапса лёгкого и интоксикации.
• Боль в грудной клетке. Ноющая или острая, усиливается при дыхании и кашле.
• Лихорадка. Высокая температура, ознобы, признаки интоксикации (слабость, потливость) при наличии эмпиемы плевры.
• Признаки пневмоторакса. При физикальном осмотре — коробочный перкуторный звук, ослабление дыхания на стороне поражения, смещение средостения в здоровую сторону (при напряжённом пневмотораксе).
• Симптом «воздушной утечки». При дренировании плевральной полости через дренаж постоянно выделяется воздух, особенно при кашле или глубоком вдохе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов.

Инструментальные методы

• Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить пневмоторакс, уровень жидкости в плевральной полости (эмпиема), а также косвенные признаки свища (например, нерасправляющееся лёгкое после дренирования).
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Наиболее информативный метод. Позволяет визуализировать сам свищ, оценить его размер, локализацию, состояние лёгочной ткани и плевры, выявить причину (опухоль, инородное тело, абсцесс).
• Бронхоскопия. Эндоскопический осмотр бронхиального дерева. Позволяет увидеть устье свища, оценить его размер, состояние окружающей слизистой, взять биопсию (при подозрении на опухоль или туберкулёз). При малых свищах может использоваться инстилляция метиленового синего в плевральную полость через дренаж — появление красителя в бронхе при бронхоскопии подтверждает наличие свища.
• Бронхография. Рентгеноконтрастное исследование бронхов с введением контрастного вещества (используется реже, в основном при сложных свищах).
• Плевральная пункция и дренирование. Получение гнойного содержимого, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Признаком свища является постоянное поступление воздуха через дренаж.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ).
• Биохимический анализ крови (признаки воспаления — повышение С-реактивного белка, прокальцитонина).
• Микробиологическое исследование мокроты и плевральной жидкости (посев, ПЦР, микроскопия).
• Гистологическое исследование биоптата (при подозрении на рак или туберкулёз).

Лечение

Лечение бронхоплеврального свища комплексное, включает консервативные и хирургические методы. Выбор тактики зависит от размера свища, его локализации, этиологии, наличия эмпиемы и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Применяется при малых и средних свищах (до 5–8 мм) без выраженной эмпиемы, а также в качестве подготовки к операции.

• Дренирование плевральной полости. Установка плеврального дренажа для активной аспирации воздуха и гноя, расправления лёгкого. Используются системы с активным отсосом (Bülau, Pleur-evac).
• Антибактериальная терапия. Эмпирическая (цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, метронидазол) с последующей коррекцией по результатам посева.
• Санирующие бронхоскопии. Промывание бронхиального дерева антисептиками, удаление гнойного содержимого.
• Эндоскопические методы закрытия свища. Применяются при малых свищах. Включают:
• Аппликацию клеевых композиций (фибриновый клей, цианоакрилаты).
• Установку окклюдеров (спирали, стенты, баллоны) через бронхоскоп.
• Прижигание устья свища лазером или аргоноплазменной коагуляцией.
• Введение склерозантов.
• Общее лечение. Инфузионная терапия, коррекция белково-энергетической недостаточности, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативных методов, больших свищах (более 8 мм), свищах культи главного бронха, рецидивирующей эмпиеме.

• Резекция лёгкого. Повторная ампутация культи бронха с её ушиванием и укреплением (плевризация, перикардизация, мышечная пластика).
• Торакопластика. Мобилизация и фиксация лоскута межрёберных мышц, диафрагмы или сальника к устью свища. Применяется при обширных дефектах.
• Плевро- или бронхопластика. Закрытие свища лоскутом плевры, перикарда, диафрагмы.
• Пневмонэктомия или лобэктомия. Радикальная операция при несостоятельности культи после ранее выполненной пневмонэктомии (удаление остатков культи, санация полости, пластика).
• Экстраплевральная торакопластика. Удаление рёбер и сдавление грудной стенки для уменьшения плевральной полости (при хронической эмпиеме).

Послеоперационное ведение

• Длительное дренирование (до 2–4 недель).
• Антибактериальная терапия до 4–6 недель.
• Контрольные КТ и бронхоскопии.
• Респираторная поддержка при необходимости.

Осложнения

Без лечения или при неадекватной терапии бронхоплевральный свищ приводит к тяжёлым, жизнеугрожающим осложнениям:

• Эмпиема плевры. Хроническое гнойное воспаление плевральной полости, требующее длительного дренирования и санации.
• Напряжённый пневмоторакс. Сдавление средостения, смещение сердца и крупных сосудов, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
• Сепсис. Генерализация инфекции с развитием полиорганной недостаточности.
• Бронхогенное распространение инфекции. Аспирация гноя в здоровые отделы лёгкого с развитием аспирационной пневмонии, абсцессов.
• Хроническая дыхательная недостаточность. Вследствие коллапса лёгкого, фиброза плевры, рестриктивных нарушений.
• Летальный исход. При некупируемом сепсисе, острой дыхательной недостаточности, кровотечении из аррозированных сосудов.

Прогноз

Прогноз зависит от размера и локализации свища, этиологии, своевременности лечения и общего состояния пациента. При малых свищах (до 3 мм) и адекватном дренировании закрытие наступает в 60–80 % случаев консервативно. При больших свищах, особенно после пневмонэктомии, летальность достигает 20–40 % даже при хирургическом лечении. Основные причины смерти — сепсис, дыхательная недостаточность, кровотечение. При успешном закрытии свища и санации плевральной полости прогноз для жизни благоприятный, однако возможны остаточные явления (фиброторакс, рестриктивные нарушения вентиляции).

Профилактика

Профилактика бронхоплевральных свищей направлена на предотвращение их причин:

• Тщательная техника ушивания культи бронха при операциях (использование атравматичных игл, сшивающих аппаратов, укрепление плевризацией или перикардизацией).
• Адекватная антибактериальная профилактика в периоперационном периоде.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний лёгких (пневмонии, туберкулёз, абсцессы).
• Раннее выявление и лечение онкологических заболеваний лёгких.
• Активное ведение послеоперационного периода (раннее расправление лёгкого, санация трахеобронхиального дерева, дыхательная гимнастика).
• Избегание ятрогенных повреждений при инвазивных процедурах.

Источники

• Клинические рекомендации «Бронхоплевральный свищ» (Российское общество торакальных хирургов, 2020).
• Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. В. Д. Паршина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Пульмонология: национальное руководство / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Sabiston & Spencer Surgery of the Chest / ed. by F. W. Sellke, P. J. del Nido, S. J. Swanson. — 9th ed. — Elsevier, 2016.
• Shields’ General Thoracic Surgery / ed. by J. LoCicero III, R. H. Feins, Y. L. Colson, G. R. Rocco. — 8th ed. — Wolters Kluwer, 2019.