Торакотомия

Торакотомия — это хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудной стенки для получения доступа к органам грудной полости (лёгким, сердцу, крупным сосудам, пищеводу, средостению). Относится к категории полостных операций и проводится под общей анестезией. Торакотомия является основным методом доступа при большинстве операций на органах грудной клетки, за исключением малоинвазивных вмешательств (торакоскопии).

История

Первые упоминания о вскрытии грудной полости относятся к античности. Древнегреческий врач Гиппократ (V–IV века до н. э.) описывал дренирование эмпиемы плевры через разрез, однако систематическое развитие торакотомии началось в XIX веке. В 1818 году французский хирург Рене-Теофиль-Гиацинт Лаэннек предложил метод торакоцентеза, а в 1870-х годах немецкий врач Эрнст фон Бергманн впервые выполнил резекцию ребра для доступа к лёгкому. Ключевым этапом стало внедрение эндотрахеального наркоза и положительного давления в дыхательных путях в 1930-х годах, что позволило оперировать на открытой грудной клетке без коллапса лёгкого. В СССР значительный вклад в развитие торакотомии внесли хирурги А. Н. Бакулев и П. А. Куприянов, разработавшие методики операций при туберкулёзе и раке лёгкого.

Показания и противопоказания

Показания

Торакотомия выполняется при следующих состояниях:

Травмы грудной клетки: открытые и закрытые повреждения с гемотораксом, пневмотораксом, разрывом лёгкого или крупных сосудов.
Онкологические заболевания: рак лёгкого, опухоли средостения, мезотелиома плевры.
Инфекционные процессы: абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, туберкулёз (при неэффективности консервативной терапии).
Заболевания плевры: плевральный выпот, фиброторакс.
Операции на сердце и сосудах: аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов (чаще — через срединную стернотомию, но в ряде случаев — через торакотомию).
Диагностические цели: биопсия лёгкого, плевры, лимфатических узлов средостения.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания редки и включают нестабильную гемодинамику (шок, неконтролируемое кровотечение) и терминальные состояния. Относительные противопоказания:

Тяжёлая дыхательная недостаточность (ОФВ1 менее 30% от должного).
Коагулопатии (нарушения свёртываемости крови).
Декомпенсированные заболевания сердца, печени, почек.
Острые инфекции в зоне предполагаемого разреза.

Виды торакотомии

Торакотомии классифицируют по локализации разреза, объёму доступа и цели вмешательства.

По локализации разреза

Переднебоковая торакотомия: разрез по межреберью от среднеключичной до заднеподмышечной линии. Обеспечивает доступ к передним отделам лёгкого, сердцу и крупным сосудам. Часто используется при травмах сердца.
Заднебоковая торакотомия: разрез по межреберью от околопозвоночной до переднеподмышечной линии. Даёт широкий доступ к задним отделам лёгкого, пищеводу, нисходящей аорте. Наиболее распространена при пульмонологических операциях.
Боковая торакотомия: разрез по средней подмышечной линии. Обеспечивает доступ к боковым отделам лёгкого и плевры.
Срединная стернотомия: продольное рассечение грудины. Хотя формально не является торакотомией (рассекается кость, а не межреберье), часто рассматривается как вариант доступа к органам грудной клетки, особенно при операциях на сердце.

По объёму доступа

Стандартная торакотомия: разрез длиной 15–25 см, рассечение межреберных мышц и плевры.
Мини-торакотомия: разрез длиной 5–10 см, используется для малоинвазивных вмешательств (например, при спонтанном пневмотораксе).
Торакоскопия (VATS): эндоскопический метод через 2–4 прокола, не требующий широкого разреза. Часто рассматривается как альтернатива торакотомии.

По цели

Диагностическая торакотомия: для биопсии или ревизии.
Лечебная торакотомия: для удаления опухоли, дренирования, ушивания раны.

Техника выполнения

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов (двухпросветная трубка) для коллапса оперируемого лёгкого. Пациент укладывается на здоровый бок (при заднебоковой торакотомии — на здоровый бок с валиком под грудной клеткой). Кожу обрабатывают антисептиком.

Разрез: скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы (широчайшую мышцу спины, межрёберные мышцы). Кровоточащие сосуды коагулируют.
Вскрытие плевральной полости: после рассечения межреберных мышц вскрывают париетальную плевру. В рану вводят ранорасширитель (торакальный расширитель, например, по Финочетти).
Ревизия и вмешательство: хирург осматривает лёгкое, плевру, средостение. Выполняется запланированная операция (резекция лёгкого, удаление опухоли, ушивание раны, дренирование).
Дренирование: в плевральную полость устанавливают 1–2 дренажные трубки (силиконовые или поливинилхлоридные) для оттока воздуха и жидкости. Дренажи фиксируют к коже.
Ушивание раны: послойно ушивают мышцы, подкожную клетчатку, кожу. На кожу накладывают косметический шов.

Послеоперационный период

После торакотомии пациент находится в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основные аспекты ведения:

Дренажи: активная аспирация через дренажи (по Бюлау или с помощью плеврального отсоса) в течение 2–7 дней. Дренажи удаляют при прекращении поступления воздуха и объёме отделяемого менее 100–150 мл/сут.
Обезболивание: применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, эпидуральную анестезию.
Дыхательная гимнастика: для профилактики ателектаза и пневмонии — надувание шаров, спирометрия.
Антибиотикотерапия: профилактика инфекционных осложнений.
Мобилизация: ранняя активизация (вставание на 2–3 сутки) для профилактики тромбозов.

Осложнения

Осложнения торакотомии делятся на интраоперационные и послеоперационные.

Интраоперационные

Кровотечение (из межрёберных артерий, лёгочных сосудов).
Повреждение лёгкого, пищевода, диафрагмы.
Аритмии (при манипуляциях на сердце).

Послеоперационные

Пневмоторакс: скопление воздуха в плевральной полости (при негерметичности шва лёгкого).
Гемоторакс: кровотечение в плевральную полость.
Эмпиема плевры: гнойное воспаление плевры.
Ателектаз: спадение лёгкого.
Инфекция раны: нагноение послеоперационного шва.
Тромбоэмболия лёгочной артерии: редкое, но опасное осложнение.
Хроническая боль: послеоперационный болевой синдром (постторакотомический синдром) может сохраняться до 6 месяцев и более.

Альтернативы

Современной альтернативой открытой торакотомии является видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS). При VATS через 2–4 прокола вводят видеокамеру и инструменты, что снижает травматичность, уменьшает кровопотерю, сокращает сроки госпитализации и частоту осложнений. Однако VATS ограничена при больших опухолях, обширных сращениях (швартах) и тяжёлых травмах.

Значение

Торакотомия остаётся «золотым стандартом» для многих операций на грудной клетке, особенно при онкологических заболеваниях и травмах. В России ежегодно выполняется несколько десятков тысяч торакотомий, преимущественно в специализированных торакальных отделениях. Развитие малоинвазивных технологий постепенно снижает долю открытых вмешательств, но полная замена торакотомии в ближайшее время не прогнозируется.

Источники

Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия лёгких и плевры. — М.: Медицина, 1988.
Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Торакальная хирургия: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Бакулев А. Н., Колесников И. С. Хирургическое лечение заболеваний лёгких. — М.: Медгиз, 1956.
Sabiston D. C. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. — 20th ed. — Elsevier, 2016.
Клинические рекомендации по торакальной хирургии (Российское общество хирургов, 2021).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →