Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости¶

Пневмоторакс — это патологическое состояние, при котором в плевральную полость (пространство между висцеральной и париетальной плеврой, окружающими лёгкое) попадает воздух, что приводит к спадению (коллапсу) лёгкого в различной степени. Термин происходит от греческих слов «pneuma» — воздух и «thorax» — грудная клетка. Состояние относится к неотложным состояниям в пульмонологии и торакальной хирургии и при напряжённом пневмотораксе может угрожать жизни пациента.

¶Классификация

Пневмоторакс классифицируют по нескольким критериям.

По этиологии (причине возникновения):

• Спонтанный пневмоторакс — возникает без травмы. В свою очередь делится на первичный (развивается у людей без известной лёгочной патологии, чаще у высоких худощавых мужчин молодого возраста) и вторичный (осложняет течение заболеваний лёгких — хронической обструктивной болезни лёгких, туберкулёза, кистозных изменений, пневмонии).
• Травматический пневмоторакс — следствие закрытой или открытой травмы грудной клетки (переломы рёбер, колотые раны). При открытой ране грудной клетки воздух поступает в плевральную полость постоянно, что формирует открытый пневмоторакс.
• Ятрогенный (искусственный) пневмоторакс — осложнение медицинских манипуляций: торакоцентеза, биопсии плевры, центрального венозного зондирования, искусственной вентиляции лёгких.
• Искусственный пневмоторакс — введённый намеренно в прошлом как метод лечения туберкулёза лёгких (сдавление очага), в настоящее применяется редко.

По сообщению с внешней средой:

• Закрытый — воздух попадает в плевральную полость однократно, сообщение с бронхом или внешней средой прекращается. Обычно объём воздуха ограничен, лёгкое спадается частично.
• Открытый — дефект в грудной клетке или бронхе сохраняется, воздух поступает при каждом вдохе. Лёгкое полностью коллабируется.
• Напряжённый (клапанный) — наиболее опасный вариант. Механизм клапана пропускает воздух в плевральную полость при вдохе, но не выпускает его при выдохе. Давление в полости нарастает, средостение смещается в противоположную сторону, нарушается венозный возврат крови к сердцу. Без неотложной декомпрессии состояние приводит к остановке дыхания и кровообращения.

По объёму:

• Малый (менее 30 % объёма лёгкого).
• Средний (30–50 %).
• Большой (более 50 %).
• Полный (полное спадение лёгкого).

¶Патогенез

В норме плевральная полость содержит лишь небольшое количество жидкости, обеспечивающей скольжение листков плевры, а давление в ней отрицательное. Это поддерживает расправленное состояние лёгкого. При поступлении воздуха отрицательное давление утрачивается, эластическая тяга лёгочной ткани приводит к её спадению. Чем больше объём поступившего воздуха, тем выраженнее коллапс. При напряжённом пневмотораксе рост давления смещает средостение, пережимает полые вены, резко уменьшая приток крови к сердцу — формируется кардиогенный шок.

¶Клиническая картина

Основные симптомы: внезапная односторонняя боль в грудной клетке, одышка, сухой кашель. При осмотре — отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании, расширение межрёберных промежутков. При перкуссии — притупление перкуторного звука (при закрытом пневмотораксе — тимпанический оттенок из-за воздуха), ослабление дыхательных шумов на стороне поражения. При напряжённом пневмотораксе присоединяются тахикардия, падение артериального давления, набухание шейных вен, цианоз.

¶Диагностика

Основной метод — рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, на которой видна полоса воздуха между лёгким и грудной стенкой, коллапс лёгочной ткани, возможное смещение средостения. При подозрении на скрытый пневмоторакс или малый объём воздуха применяют компьютерную томографию. Диагноз напряжённого пневмоторакса устанавливается клинически — при нестабильной гемодинамике декомпрессия выполняется без ожидания результатов визуализации.

¶Лечение

При малом закрытом спонтанном пневмотораксе у стабильного пациента возможно наблюдение — воздух рассасывается самостоятельно со скоростью около 1,25 % объёма лёгкого в сутки. При значительном коллапсе или отсутствии динамики выполняют аспирацию воздуха через тонкую иглу или дренирование плевральной полости по Бюлау (установка дренажа в межрёберное пространство с водяным клапаном). Открытый и напряжённый пневмоторакс требуют немедленной герметизации раны и дренирования; при напряжённом варианте — пункция во II межрёберном пространстве по средней ключичной линии до прибытия квалифицированной помощи. При рецидивирующих пневмотораксах показана торакоскопическая хирургия с плевродезом или резекцией булл.

¶Осложнения

К ним относят рецидив (до 30–50 % случаев при первичном спонтанном пневмотораксе), эмпиему плевры, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему, респираторный дистресс-синдром у пациентов с двусторонним поражением.

¶Пневмоторакс в России

В Российской Федерации ведётся статистика госпитализаций по поводу спонтанного пневмоторакса; заболеваемость оценивается примерно в 5–10 случаев на 100 000 населения в год у мужчин и в 2–3 раза ниже у женщин. Лечение осуществляется в отделениях пульмонологии и торакальной хирургии; неотложная помощь — бригадами скорой медицинской помощи по протоколам клинических рекомендаций Минздрава России.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Пневмоторакс спонтанный»
• Национальное руководство по пульмонологии (под ред. А. Г. Чучалина)
• Руководство по торакальной хирургии (под ред. В. И. Стручкова)
• Библиотека доказательной медицины Cochrane: management of spontaneous pneumothorax