Подагра: симптомы, внешний вид и диагностика¶
Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и отложением кристаллов моноурата натрия в суставах и околосуставных тканях. Клинически проявляется рецидивирующим артритом, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, с формированием тофусов — подагрических узлов. По данным различных исследований, распространённость подагры в России составляет около 0,3–1 % населения, преимущественно среди мужчин старше 40 лет.
¶Причины и механизм развития
Основной биохимический признак подагры — гиперурикемия, то есть повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 416 мкмоль/л (7 мг/дл). Это состояние возникает при избыточном поступлении пуринов с пищей, повышенной выработке мочевой кислоты или снижении её выведения почками.
При насыщении внеклеточной жидкости солями моноурата натрия они кристаллизуются в виде игловидных кристаллов, которые откладываются в хрящевой ткани, синовиальной оболочке суставов, сухожилиях и мягких тканях. Кристаллы провоцируют воспалительную реакцию: иммунные клетки (нейтрофилы) распознают их как чужеродные, что приводит к острому приступу подагры — подагрическому артриту.
Факторы риска: наследственная предрасположенность, ожирение, хроническая болезнь почек, приём диуретиков, употребление алкоголя (особенно пива), богатая пуринами диета (красное мясо, субпродукты, морепродукты).
¶Как выглядит подагра: внешние проявления
¶Острый подагрический артрит
Первый приступ подагры обычно начинается внезапно, часто ночью или ранним утром. Поражается один сустав — в 60–70 % случаев первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы (это состояние называется подагрой стопы или подагрическим артритом первого пальца). Реже вовлекаются голеностопный, коленный, лучезапястный суставы и суставы кистей.
Внешний вид поражённого сустава характерен:
- выраженный отёк, распространяющийся за пределы сустава;
- покраснение (гиперемия) кожи с багрово-синюшным оттенком;
- локальное повышение температуры — сустав горячий на ощупь;
- резкая болезненность при малейшем прикосновении;
- ограничение подвижности вплоть до полной невозможности опираться на ногу или взять предмет в руку.
Кожа над суставом может стать гладкой, натянутой, блестящей. В тяжёлых случаях присоединяется лихорадка до 38–39 °C, озноб, общее недомогание. Длительность приступа — от 3 до 14 дней без лечения; при адекватной терапии симптомы стихают за 1–2 дня.
¶Тофусы (подагрические узлы)
При длительном течении заболевания и стойкой гиперурикемии в мягких тканях формируются тофусы — плотные безболезненные узлы, представляющие собой скопления кристаллов мочевой кислоты, окружённых грануляционной тканью и гигантскими клетками.
Внешний вид тофусов:
- размеры от горошины до грецкого ореха и более;
- форма округлая или бугристая;
- консистенция плотная, тестоватая;
- цвет кожи над тофусом не изменён или имеет желтовато-белый оттенок;
- локализация: ушные раковины (хрящи), локтевые отростки, пальцы кистей и стоп, подушечки пальцев, ахиллово сухожилие, колени.
При прогрессировании тофусы могут изъязвляться, из них выделяется беловатая крошковатая масса — скопление кристаллов уратов. Это состояние сопровождается риском присоединения вторичной инфекции.
¶Подагрическая нефропатия и мочекаменная болезнь
Отложение уратов в почечной ткани и формирование уратных камней — частое осложнение. Внешне это не проявляется, но клинически сопровождается болью в пояснице, гематурией, признаками хронической болезни почек.
¶Диагностика
Диагноз подагры подтверждается обнаружением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости сустава или содержимом тофуса при поляризационной микроскопии — это «золотой стандарт» диагностики. Кристаллы имеют форму игл и обладают отрицательной двойной рефракцией.
Дополнительные методы:
- определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (важно помнить, что в первые часы приступа уровень может быть нормальным);
- общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ;
- рентгенография: в хронической стадии — «пробойные» дефекты костной ткани, узурации суставных поверхностей;
- УЗИ суставов: признак двойного контура хряща (свидетельство отложения уратов);
- КТ или МРТ суставов при сложных случаях.
¶Дифференциальная диагностика
Внешние проявления подагры необходимо отличать от:
- септического артрита (инфекционное воспаление сустава);
- псевдоподагры (хондрокальциноза) — отложение пирофосфата кальция;
- реактивного артрита;
- ревматоидного артрита;
- псориатического артрита;
- целлюлита (при поражении мягких тканей).
¶Лечение и профилактика обострений
Купирование острого приступа: нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен), колхицин (эффективен в первые 36 часов), в тяжёлых случаях — кортикостероиды (преднизолон внутрь или интраартикулярно).
Долгосрочная уратснижающая терапия: аллопуринол, фебуксостат, пробенецид. Лечение проводится под контролем уровня мочевой кислоты с целью снижения его ниже 360 мкмоль/л (при тофусах — ниже 300 мкмоль/л).
Немедикаментозные меры: ограничение алкоголя, снижение массы тела, отказ от продуктов, богатых пуринами, достаточное употребление воды (не менее 2 л в сутки).
¶Прогноз
При ранней диагностике, регулярном приёме уратснижающих препаратов и соблюдении диеты подагра хорошо контролируется: частота приступов снижается, тофусы уменьшаются, риск осложнений со стороны почек и сердечно-сосудистой системы минимизируется. Без лечения заболевание прогрессирует с формированием хронического подагрического артрита, разрушением суставов и нефропатией.
¶Источники
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2020
- Руководство по внутренним болезням, под ред. В. И. Маколкина, С. Н. Терещенко
- Насонова В. А. «Ревматические болезни»
- Шостак Н. А. «Подагра: современные подходы к диагностике и лечению»