Гиперурикемия

Гиперурикемия — это патологическое состояние, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови выше нормальных значений. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуриновых оснований (аденина и гуанина), входящих в состав нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и некоторых других соединений. В норме у взрослых мужчин уровень мочевой кислоты составляет 210–420 мкмоль/л, у женщин репродуктивного возраста — 150–350 мкмоль/л (после менопаузы показатели приближаются к мужским). Гиперурикемия не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается как лабораторный синдром и ключевой фактор риска развития подагры, мочекаменной болезни, а также ряда метаболических и сердечно-сосудистых нарушений.

Классификация и причины

По механизму развития гиперурикемию подразделяют на три основных типа: продуктивный (связанный с избыточным синтезом мочевой кислоты), экскреторный (обусловленный снижением её выведения почками) и смешанный. В клинической практике часто используют классификацию по этиологическому фактору.

Первичная гиперурикемия

Первичная форма обусловлена генетически детерминированными нарушениями обмена пуринов. К ней относятся:

• Идиопатическая гиперурикемия — наиболее распространённый вариант, точная генетическая причина которого не установлена, но предполагается полигенный характер наследования.
• Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) — редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, полная форма которого известна как синдром Леша — Найхана, сопровождающийся тяжёлой гиперурикемией, подагрой, мочекаменной болезнью, неврологическими нарушениями и самоповреждающим поведением.
• Повышенная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (ФРПФ-синтетазы) — также Х-сцепленное заболевание, приводящее к избыточному синтезу пуринов.

Вторичная гиперурикемия

Вторичная форма развивается как следствие других заболеваний или воздействия внешних факторов.

Причины избыточной продукции мочевой кислоты:

• Избыточное поступление пуринов с пищей (злоупотребление красным мясом, субпродуктами, морепродуктами, пивом, бобовыми).
• Усиленный распад клеток (цитолиз) при онкологических заболеваниях (лейкозы, лимфомы), массивной химиотерапии или лучевой терапии (синдром лизиса опухоли), гемолитических анемиях, псориазе.
• Алкогольная интоксикация (этанол ускоряет распад АТФ до пуринов).
• Физические перегрузки (распад АТФ в мышцах).

Причины снижения выведения мочевой кислоты:

• Хроническая болезнь почек (снижение скорости клубочковой фильтрации).
• Приём некоторых лекарственных препаратов: тиазидных и петлевых диуретиков, низких доз аспирина, циклоспорина, этамбутола, пиразинамида.
• Метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность (инсулин снижает экскрецию уратов в проксимальных канальцах почек).
• Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, кетоацидоз, лактатацидоз.
• Свинцовая интоксикация (сатурнизм).

Патофизиология

Мочевая кислота в плазме крови находится преимущественно в форме ионизированного урата натрия. При концентрации выше 420 мкмоль/л (при 37°C и pH 7,4) происходит перенасыщение плазмы, что создаёт условия для кристаллизации моноурата натрия. Кристаллы уратов откладываются в тканях, прежде всего в суставах (синовиальная жидкость, хрящ), почках (интерстиций, канальцы), а также в подкожной клетчатке (тофусы). Отложение кристаллов запускает каскад воспалительных реакций: активация NLRP3-инфламмасомы макрофагов, высвобождение интерлейкина-1β, хемокинов и других провоспалительных медиаторов, что приводит к острому подагрическому артриту.

Клиническое значение

Подагра

Гиперурикемия является обязательным, но недостаточным условием для развития подагры. У большинства людей с гиперурикемией подагра никогда не развивается, однако риск её возникновения прямо пропорционален длительности и степени повышения уровня мочевой кислоты. Острый подагрический артрит проявляется внезапной интенсивной болью, покраснением и отёком в области одного сустава (чаще всего первого плюснефалангового). Хроническая подагра характеризуется образованием тофусов (отложений уратов в мягких тканях) и эрозивным поражением суставов.

Мочекаменная болезнь

Гиперурикемия и гиперурикозурия (повышенное выделение мочевой кислоты с мочой) ведут к образованию уратных камней в почках и мочевыводящих путях. Уратные камни составляют 5–10% всех случаев мочекаменной болезни. Они рентгенонегативны (не видны на обзорной рентгенограмме) и диагностируются с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Уратная нефропатия

Хроническое отложение кристаллов уратов в интерстиции почек может приводить к тубулоинтерстициальному нефриту, постепенному снижению функции почек и развитию хронической болезни почек. Острая уратная нефропатия возникает при массивном цитолизе (например, при синдроме лизиса опухоли) и проявляется олигурией или анурией.

Сердечно-сосудистые и метаболические нарушения

Эпидемиологические исследования показывают независимую связь между гиперурикемией и повышенным риском артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, метаболического синдрома, атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта. Однако причинно-следственная связь окончательно не доказана; предполагается, что мочевая кислота может играть роль как маркера, так и патогенетического фактора (через индукцию оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции и воспаления).

Диагностика

Диагноз гиперурикемии устанавливается на основании лабораторного определения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Для оценки типа нарушения обмена пуринов проводят исследование суточной экскреции мочевой кислоты с мочой (в норме 250–750 мг/сут при стандартной диете). Соотношение клиренса мочевой кислоты к клиренсу креатинина позволяет дифференцировать продуктивный и экскреторный варианты. Для выявления осложнений используются:

• УЗИ почек (для выявления камней и нефропатии).
• Рентгенография или УЗИ суставов (для выявления эрозий и тофусов).
• Анализ синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия для обнаружения кристаллов уратов).

Лечение

Терапия гиперурикемии показана при наличии клинических проявлений (подагрический артрит, тофусы, уратный нефролитиаз) или при высоком риске их развития (уровень мочевой кислоты > 480–540 мкмоль/л, особенно в сочетании с хронической болезнью почек, артериальной гипертензией, сахарным диабетом).

Немедикаментозное лечение

Включает модификацию образа жизни:

• Диета с ограничением продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, морепродукты, бобовые, пиво).
• Ограничение алкоголя, особенно пива и крепких напитков.
• Снижение массы тела при ожирении.
• Адекватная гидратация (до 2–3 литров жидкости в сутки).
• Ограничение фруктозы (сладкие газированные напитки, фруктовые соки).

Медикаментозное лечение

Применяются две основные группы препаратов:

• Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) — снижают продукцию мочевой кислоты. Аллопуринол является препаратом первой линии, доза титруется от 100 до 900 мг/сут под контролем уровня урикемии. Фебуксостат применяется при непереносимости аллопуринола или почечной недостаточности.
• Урикозурические средства (пробенецид, бензбромарон, лезинурад) — повышают выведение мочевой кислоты почками. Применяются при экскреторном типе гиперурикемии и нормальной функции почек. Противопоказаны при уратных камнях.
• Препараты рекомбинантной уриказы (распадающие мочевую кислоту) — расбуриказа, пеглотиказа. Применяются для лечения тяжёлой рефрактерной подагры и синдрома лизиса опухоли.

Для купирования острого подагрического приступа используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикостероиды.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватной терапии (достижение целевого уровня мочевой кислоты < 360 мкмоль/л, а при наличии тофусов — < 300 мкмоль/л) возможно полное купирование симптомов подагры, растворение тофусов и предотвращение рецидивов артрита и образования камней. Без лечения гиперурикемия прогрессирует, приводя к хронической подагре, необратимому поражению суставов и почек. Профилактика заключается в соблюдении диеты, контроле массы тела, ограничении алкоголя и регулярном мониторинге уровня мочевой кислоты у лиц из групп риска (с ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хронической болезнью почек).

Источники

• Клинические рекомендации «Подагра» (Российское ревматологическое общество, 2022).
• Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Российское общество урологов, 2021).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).
• Kumar and Clark's Clinical Medicine, 10th Edition (2021).
• Национальное руководство по ревматологии (под ред. Е.Л. Насонова, 2020).