Порфирия: виды, симптомы и лечение¶

Порфирия — это группа наследственных или приобретённых заболеваний, обусловленных нарушением обмена порфиринов — предшественников гема, входящего в состав гемоглобина, миоглобина и ряда ферментов. Болезнь характеризуется избыточным накоплением порфиринов и их предшественников (δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена) в тканях и органах, что приводит к характерной клинической картине, включающей фотосенсибилизацию (повышенную чувствительность кожи к солнечному свету) и неврологические нарушения.

¶Этиология и патогенез

Порфирия возникает вследствие дефекта одного из ферментов, участвующих в биосинтезе гема. Гем синтезируется в восемь этапов, и нарушение каждого из них приводит к определённому типу порфирии. Большинство форм заболевания являются наследственными и передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Приобретённые формы встречаются редко и могут быть вызваны отравлением свинцом, приёмом некоторых лекарственных препаратов (например, барбитуратов), алкоголизмом или дефицитом витаминов.

Патогенез связан с тем, что при блокировке ферментативного этапа предшественники порфиринов накапливаются в тканях. При накоплении в коже они вызывают фототоксические реакции: под действием ультрафиолетового излучения порфирины активируют кислород, что приводит к повреждению клеток и воспалению. Накопление в нервной ткани вызывает демиелинизацию и нарушение проводимости нервных импульсов.

¶Классификация

По клиническим проявлениям порфирии разделяют на две основные группы:

• Острые (печёночные) порфирии — характеризуются преимущественно неврологическими симптомами. К ним относятся острая перемежающаяся порфирия, наследственная копропорфирия, вариегатная порфирия и порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты.
• Кожные (эритропоэтические) порфирии — проявляются преимущественно поражением кожи. Включают позднюю кожную порфирию, эритропоэтическую протопорфирию, врождённую эритропоэтическую порфирию и гепатоэритропоэтическую порфирию.

Некоторые формы, например вариегатная порфирия, могут сочетать оба типа симптомов.

¶Симптомы

¶Острые порфирии

Острые приступы развиваются внезапно, чаще у женщин в возрасте 20–40 лет. Основные симптомы:

• сильные боли в животе без признаков воспаления;
• тошнота, рвота, запоры;
• тахикардия, повышение артериального давления;
• периферические невропатии: мышечная слабость, парестезии, в тяжёлых случаях — параличи;
• психические расстройства: тревога, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания;
• тёмно-красный или бурый цвет мочи (из-за выделения порфобилиногена).

Приступы провоцируются голоданием, приёмом алкоголя, инфекциями, стрессом, некоторыми лекарствами (сульфаниламиды, барбитураты, эстрогены).

¶Кожные порфирии

Для кожных форм характерны:

• повышенная чувствительность кожи к солнечному свету;
• образование пузырей, эрозий и язв на открытых участках кожи (лицо, кисти рук);
• гиперпигментация и рубцевание после заживления;
• гипертрихоз (избыточный рост волос) на лице;
• при эритропоэтической протопорфирии — жжение и отёк кожи сразу после пребывания на солнце, без образования пузырей.

Симптомы кожных форм обычно хронические и менее опасны для жизни, чем острые неврологические приступы.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных исследований. Основные методы:

• определение уровня порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты в моче (при острых приступах);
• анализ порфиринов в плазме крови, моче и кале;
• генетическое тестирование для выявления мутаций в генах ферментов биосинтеза гема;
• дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, проявляющимися болями в животе или кожными поражениями.

¶Лечение

¶Лечение острых приступов

• госпитализация и отмена провоцирующих факторов;
• внутривенное введение гема аргината (препарат «Нормосанг») для восполнения дефицита гема и подавления синтеза порфиринов;
• инфузия глюкозы для снижения активности синтеза порфиринов;
• симптоматическая терапия: обезболивание, коррекция электролитных нарушений, лечение артериальной гипертензии и тахикардии.

¶Лечение кожных форм

• строгая фотопротекция: избегание солнечного света, использование солнцезащитных кремов с физическими фильтрами, защитная одежда;
• при поздней кожной порфирии — повторные кровопускания для снижения запасов железа в печени;
• низкие дозы гидроксихлорохина;
• при эритропоэтической протопорфирии — приём β-каротина для повышения толерантности к свету.

¶Общие рекомендации

Пациентам с порфирией рекомендуется избегать алкоголя, голодания и известных провоцирующих лекарств. При необходимости хирургических вмешательств требуется предварительная консультация с врачом, знакомым с особенностями течения порфирии.

¶Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания. Острые приступы при своевременном лечении купируются, однако повторные приступы могут приводить к хронической невропатии и почечной недостаточности. Кожные формы, как правило, не угрожают жизни, но значительно снижают её качество из-за ограничений, связанных с пребыванием на солнце. При врождённой эритропоэтической порфирии прогноз серьёзный из-за тяжёлой гемолитической анемии и выраженной фотосенсибилизации.

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению порфирий (Российское общество дерматовенерологов и косметологов).
• Anderson K. E. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias // Annals of Internal Medicine. — 2005.
• Puy H. et al. Porphyrias // The Lancet. — 2010.