Претибиальная микседема

Претибиальная микседема — это хроническое дерматологическое заболевание, характеризующееся локальным отложением гликозаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты) в коже, что приводит к образованию плотных, несмещаемых отеков и утолщений на передней поверхности голеней. Патология относится к группе муцинозов кожи и в подавляющем большинстве случаев ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, в первую очередь с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). Реже встречается у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом или без явной тиреоидной патологии.

История изучения

Впервые клиническая картина претибиальной микседемы была описана в 1895 году немецким дерматологом Генрихом Кёбнером, который обратил внимание на характерные изменения кожи у пациентов с тиреотоксикозом. Однако термин «претибиальная микседема» ввел в медицинскую практику британский врач Уильям Миллер в 1907 году. Долгое время считалось, что заболевание является исключительно кожным проявлением тяжелого гипертиреоза. В середине XX века с развитием иммунологии была установлена связь между претибиальной микседемой и аутоиммунными механизмами, в частности, с действием антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ). В 1980-х годах было доказано, что ключевую роль в патогенезе играет стимуляция фибробластов кожи, приводящая к избыточному синтезу гликозаминогликанов.

Этиология и патогенез

Факторы риска

Основным этиологическим фактором является аутоиммунное заболевание щитовидной железы — болезнь Грейвса. Претибиальная микседема развивается у 1–4% пациентов с этим диагнозом, чаще у лиц с длительным течением тиреотоксикоза и высокими титрами антител к рецептору ТТГ. Дополнительные факторы риска включают:

курение (увеличивает риск в 2–3 раза);
ожирение;
сахарный диабет 2-го типа;
травмы или хирургические вмешательства в области голеней (феномен Кёбнера);
генетическая предрасположенность (ассоциация с определенными HLA-аллелями).

Механизм развития

Патогенез связан с аутоиммунным ответом, направленным против антигенов щитовидной железы, которые перекрестно реагируют с антигенами кожи. Антитела к рецептору ТТГ (стимулирующие) связываются с рецепторами на мембранах фибробластов кожи, что активирует внутриклеточные сигнальные пути. В результате фибробласты начинают усиленно продуцировать гиалуроновую кислоту и другие гликозаминогликаны. Эти вещества обладают высокой гидрофильностью, связывают воду и вызывают набухание дермы. Воспалительная реакция с участием Т-лимфоцитов и макрофагов усугубляет процесс, приводя к фиброзу и утолщению кожи.

Клиническая картина

Локализация и внешний вид

Наиболее типичная локализация — передне-боковая поверхность голеней, от коленного сустава до голеностопа. Реже поражаются стопы, тыльная поверхность кистей, предплечья и лицо. Кожа в очагах поражения становится плотной, утолщенной, несмещаемой при пальпации. Цвет варьирует от бледно-розового до желтовато-коричневого, иногда с восковидным блеском. Поверхность может быть гладкой или бугристой, с выраженным фолликулярным гиперкератозом («симптом апельсиновой корки»). Характерен симптом «ямочки» — при надавливании на отечную ткань не остается вдавления, так как отек обусловлен не жидкостью, а плотным муцинозным инфильтратом.

Субъективные ощущения

В большинстве случаев претибиальная микседема протекает бессимптомно. У части пациентов отмечаются:

чувство стянутости кожи;
зуд (умеренный или интенсивный);
болезненность при длительном стоянии или ходьбе;
парестезии (онемение, покалывание) в области поражения.

Сопутствующие проявления

Претибиальная микседема часто сочетается с другими внещитовидными проявлениями болезни Грейвса:

эндокринная офтальмопатия (поражение орбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц) — встречается у 80–90% пациентов с претибиальной микседемой;
акропахия (утолщение дистальных фаланг пальцев рук и ног, напоминающее «барабанные палочки») — редкое осложнение.

Классификация

Выделяют три клинические формы претибиальной микседемы:

Диффузная — наиболее распространенный тип. Поражение имеет вид сплошного, симметричного отека и утолщения кожи на обеих голенях, без четких границ.
Нодулярная (узловатая) — характеризуется наличием единичных или множественных плотных узлов диаметром от 1 до 5 см, выступающих над поверхностью кожи. Узлы могут быть болезненными при пальпации.
Смешанная — сочетание диффузного отека и узловатых образований.

По степени тяжести выделяют легкую (ограниченные участки утолщения кожи без функциональных нарушений), среднюю (выраженный отек, занимающий более 50% поверхности голени, с зудом или дискомфортом) и тяжелую (распространенное поражение с фиброзом, изъязвлениями, вторичной инфекцией, ограничением подвижности суставов).

Диагностика

Клинический осмотр

Диагноз устанавливается на основании характерного внешнего вида поражений и их типичной локализации. Врач-дерматолог или эндокринолог оценивает плотность, цвет, симметричность очагов, наличие симптома «апельсиновой корки» и сопутствующих проявлений.

Лабораторные исследования

Гормональный профиль щитовидной железы: определение уровня ТТГ, свободного тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). У большинства пациентов выявляется снижение ТТГ и повышение Т4 и Т3 (тиреотоксикоз), однако возможен и эутиреоз (нормальные показатели) на фоне лечения.
Антитела: высокие титры антител к рецептору ТТГ (стимулирующих) — наиболее специфичный маркер. Также могут быть повышены антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ).

Инструментальные методы

УЗИ кожи (сонография): позволяет оценить толщину дермы, наличие отека и повышенной эхогенности за счет отложения муцина.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется в сложных случаях для дифференциальной диагностики с лимфедемой, гемангиомой или саркомой.
Биопсия кожи: гистологическое исследование выявляет отложение муцина в дерме, разрыхление коллагеновых волокон, наличие фибробластов и воспалительного инфильтрата. Биопсия проводится редко, только при атипичной локализации или подозрении на злокачественное новообразование.

Дифференциальная диагностика

Претибиальную микседему необходимо отличать от:

лимфедемы (мягкий отек, исчезающий после возвышенного положения конечности);
венозной недостаточности (варикоз, трофические изменения, отеки спадают к утру);
склеродермии (уплотнение кожи, но без отека, с поражением внутренних органов);
саркоидоза кожи (плотные бляшки, часто с изъязвлениями);
амилоидоза (восковидные папулы, бляшки, часто с системными проявлениями).

Лечение

Общие принципы

Терапия претибиальной микседемы направлена на достижение эутиреоза (нормализации функции щитовидной железы), уменьшение локального отека и фиброза, а также на устранение симптомов. Лечение комплексное, включает системные и местные методы.

Медикаментозная терапия

Системные глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпреднизолон в дозе 30–60 мг/сут в течение 4–6 недель с постепенным снижением. Применяются при тяжелых формах, особенно в сочетании с эндокринной офтальмопатией.
Цитостатики и иммуносупрессанты: азатиоприн, циклофосфамид или метотрексат — при резистентности к глюкокортикоидам.
Аналоги соматостатина: октреотид (длительного действия) — подавляет секрецию инсулиноподобного фактора роста, стимулирующего фибробласты. Эффективность ограничена.
Пентоксифиллин (внутривенно или перорально) — улучшает микроциркуляцию и уменьшает фиброз.

Местное лечение

Топические глюкокортикостероиды: мази или кремы с клобетазолом пропионатом (0,05%) под окклюзионную повязку на ночь в течение 2–4 недель. Курс повторяют 2–3 раза с перерывами.
Инъекции глюкокортикостероидов: триамцинолона ацетонид вводят в очаги поражения (0,5–1 мл на 1 см²) каждые 4–6 недель. Эффективны при нодулярной форме.
Гиалуронидаза (местные инъекции) — фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту. Применяется ограниченно из-за риска аллергических реакций и кратковременного эффекта.

Физиотерапия

Компрессионная терапия: эластичные бинты или компрессионный трикотаж (2–3 класс компрессии) для уменьшения отека и улучшения венозного оттока.
Лимфодренажный массаж — ручной или аппаратный (пневмокомпрессия), способствует оттоку лимфы.
Ультразвуковая терапия — низкоинтенсивный ультразвук для улучшения микроциркуляции и рассасывания инфильтрата.

Хирургическое лечение

Применяется редко, при неэффективности консервативной терапии и выраженном косметическом дефекте или функциональных нарушениях. Включает:

иссечение пораженных участков кожи с последующей аутодермопластикой (пересадкой собственной кожи пациента);
лазерную абляцию (CO2-лазер) для удаления узлов и выравнивания поверхности кожи.

Прогноз и профилактика

Прогноз при претибиальной микседеме в целом благоприятный для жизни, но заболевание часто имеет хроническое рецидивирующее течение. При адекватной терапии и достижении стойкого эутиреоза у 50–60% пациентов наблюдается частичное или полное разрешение кожных изменений в течение 1–3 лет. Однако у 20–30% больных рецидивы возникают даже при нормальной функции щитовидной железы, особенно после отмены глюкокортикоидов или при возобновлении курения.

Профилактика заключается в:

своевременном выявлении и лечении болезни Грейвса;
отказе от курения;
контроле массы тела;
избегании травм голеней (включая татуировки, пирсинг, депиляцию воском);
регулярном наблюдении у эндокринолога и дерматолога (не реже 1 раза в 6 месяцев).

Интересные факты

Претибиальная микседема не связана с микседемой при гипотиреозе (общим слизистым отеком), несмотря на схожесть названий. При гипотиреозе отек имеет системный характер и обусловлен накоплением муцина во всем организме, а не локально.
Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение 4:1), что коррелирует с общей распространенностью аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Описаны случаи развития претибиальной микседемы после лучевой терапии щитовидной железы или хирургического удаления тиреоидной ткани, что подтверждает роль аутоиммунных механизмов, не зависящих от уровня тиреоидных гормонов.

Источники

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению болезни Грейвса (2021).
Дерматология. Атлас-справочник / под ред. Т. Фицпатрика, 2018.
Schwartz K. M., Fatourechi V., Ahmed D. D. F. et al. Dermopathy of Graves' disease (pretibial myxedema): long-term outcome // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2002. — Vol. 87, № 2. — P. 438–446.
Bartalena L., Tanda M. L. Clinical practice: Graves' ophthalmopathy // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 360, № 10. — P. 994–1001.
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с претибиальной микседемой (Минздрав РФ, 2020).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →