Преждевременная деполяризация желудочков¶

Преждевременная деполяризация желудочков (сокращённо ПДЖ, англ. premature ventricular complex, PVC, или premature ventricular depolarization) — это нарушение сердечного ритма, при котором сокращение желудочков возникает раньше очередного ожидаемого синусового импульса. Источником импульса при этом служит эктопический очаг возбуждения, расположенный в миокарде желудочков, а не в синусовом узле. ПДЖ является одним из наиболее распространённых нарушений ритма и в подавляющем большинстве случаев носит доброкачественный характер, однако при определённых условиях может указывать на структурную патологию сердца или повышать риск жизнеугрожающих аритмий.

¶Этиология и патогенез

Эктопический импульс при ПДЖ формируется в результате повышенной автоматической активности клеток миокарда желудочков, повторного входа возбуждения или постдеполяризационных токов. Ключевую роль в возникновении ПДЖ играет нарушение ионного обмена — прежде всего изменение концентрации калия, магния и кальция в кардиомиоцитах, что приводит к нестабильности мембранного потенциала.

ПДЖ могут возникать у лиц без каких-либо заболеваний сердца. Среди внешних и функциональных факторов, провоцирующих появление экстрасистол, выделяют:

• употребление кофеина, алкоголя, никотина;
• недосыпание, эмоциональное перенапряжение, стресс;
• физическое перенапряжение;
• приём ряда лекарственных средств (симпатомиметики, некоторые антидепрессанты, диуретики при гипокалиемии);
• электролитные нарушения.

К патологическим причинам относят ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца, сердечную недостаточность, лёгочную гипертензию, гипертиреоз, апноэ во сне. При структурных заболеваниях сердца частые ПДЖ могут служить маркером повышенного риска фатальных аритмий.

¶Классификация

По частоте ПДЖ подразделяют на:

По морфологии комплекса на ЭКГ различают:

• мономорфные ПДЖ — все экстрасистолы исходят из одного очага и имеют одинаковую форму;
• полиморфные (разнокалиберные) ПДЖ — форма комплексов меняется, что может указывать на несколько эктопических очагов.

По времени возникновения относительно предшествующего синусового комплекса ПДЖ делят на ранние (интервал сцепления короткий, деполяризация приходится на фазу рефрактерности предсердий) и поздние.

¶ЭКГ-признаки

На электрокардиограмме ПДЖ проявляется рядом характерных признаков:

• преждевременное появление желудочкового комплекса QRS, не предшествующего зубцу P;
• расширение комплекса QRS (обычно более 0,12 с) с изменённой, непохожей на синусовую морфологией;
• отсутствие зубца P перед экстрасистолой или наличие диссоциированного (не связанного с QRS) зубца P;
• реполяризация, направленная противоположно основному комплексу (диссоциированный зубец T);
• компенсаторная пауза после экстрасистолы — удлинённый интервал до следующего синусового импульса.

При бигеминии каждая синусовая сокращение чередуется с экстрасистолой, при тригеминии — каждое третье сокращение является экстрасистолой. Две подряд идущие ПДЖ называют парными, три и более — залпом (non-sustained ventricular tachycardia, если частота превышает 100 в минуту).

¶Клиническое значение

У большинства людей ПДЖ не ощущаются субъективно. Некоторые пациенты отмечают «перебои», «замирание», «толчок» в груди, ощущение учащённого сердцебиения после экстрасистолы, что связано с компенсаторной паузой и усиленным последующим сокращением.

Клинически значимыми считаются ПДЖ, сопровождающиеся:

• частотой более 10 суток в час или общим числом более 1000 за сутки;
• полиморфией;
• нарастающей частотой;
• возникновением в покое с низкой частотой синусового ритма;
• наличием структурного заболевания сердца.

При подозрении на органическую патологию проводят эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ (Холтер), нагрузочные пробы, при необходимости — МРТ сердца и электрофизиологическое исследование.

¶Лечение

При бессимптомных ПДЖ у пациентов без структурной патологии сердца лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется исключение провоцирующих факторов: ограничение кофеина и алкоголя, нормализация сна, коррекция электролитных нарушений, отмена аритмогенных препаратов.

Медикаментозная терапия (бета-адреноблокаторы, антиаритмики классов I и III) показана при тяжёлой симптоматике или высокой частоте ПДЖ. Радикальным методом лечения является радиочастотная абляция эктопического очага — катетерная процедура, позволяющая устранить источник аритмии с эффективностью, превышающей 90 % при правильном определении локализации очага.

¶Прогноз

У лиц без заболеваний сердца ПДЖ не влияют на продолжительность жизни и не требуют диспансерного наблюдения. При наличии структурной патологии частые полиморфные ПДЖ ассоциированы с повышенным риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти, что определяет необходимость активной тактики ведения.

¶Интересные факты

ПДЖ могут быть «рабочим механизмом» феномена, известного как «феномен подавления синусового узла»: после экстрасистолы синусовый узел временно «отключается», что объясняется механическим или рефлекторным влиянием на водитель ритма.

Источники:

• Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Струтынского
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения ритма сердца»
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine
• Литовский И. О., Горбачёва Е. Н. «Нарушения сердечного ритма: причины, механизмы, лечение»
• Национальные рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями