Профилактика тромбоза: методы и подходы¶

Профилактика тромбоза — комплекс медицинских, поведенческих и медикаментозных мер, направленных на предупреждение образования тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах и связанных с ними осложнений: тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта миокарда, ишемического инсульта. Тромбоз относится к числу наиболее распространённых и потенциально опасных сосудистых состояний, поэтому профилактические стратегии делятся на первичные (для лиц без эпизодов тромбоза) и вторичные (предотвращение рецидивов).

¶Механизм тромбообразования

Образование тромба описывается классической триадой Вирхова, сформулированной немецким патологом Рудольфом Вирховом в середине XIX века. Она включает три группы факторов:

• Повреждение стенки сосуда — атеросклеротические изменения, травмы, воспаление, хирургические вмешательства.
• Замедление кровотока (стаз) — длительная иммобилизация, постельный режим, варикозное расширение вен, сдавление сосудов.
• Изменение состава крови (гиперкоагуляция) — наследственные тромбофилии, дефицит антитромбина III, протеина C и S, повышение уровня фибриногена, приём некоторых лекарств.

Понимание этих механизмов определяет выбор профилактических мер: они воздействуют либо на реологию крови, либо на скорость кровотока, либо на состояние сосудистой стенки.

¶Группы риска

Профилактика особенно важна для лиц с повышенной вероятностью тромбоза. К основным факторам риска относят:

• возраст старше 60 лет;
• перенесённые операции, особенно ортопедические (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава);
• длительную иммобилизацию и постельный режим;
• онкологические заболевания и химиотерапию;
• беременность и послеродовый период;
• приём оральных контрацептивов и гормональную терапию;
• ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию;
• курение;
• наследственные тромбофилии и семейный анамнез тромбозов;
• варикозную болезнь и хроническую венозную недостаточность.

¶Немедикаментозная профилактика

Для большинства людей без высокого риска достаточны поведенческие меры.

¶Физическая активность

Регулярные аэробные нагрузки — ходьба, плавание, езда на велосипеде — улучшают венозный возврат и снижают застой крови. При сидячей работе рекомендуются перерывы каждые 45–60 минут, разминка стоп и голеней, подъёмы по лестнице.

¶Компрессионный трикотаж

Медицинские компрессионные чулки и гольфы создают градуированное давление, ускоряющее отток крови из глубоких вен. Применяются при варикозе, после операций, в период беременности, при длительных перелётах.

¶Гидратация и питание

Достаточное потребление жидкости снижает вязкость крови. В рационе ограничивают насыщенные жиры и трансжиры, увеличивают долю овощей, рыбы, продуктов с омега-3 жирными кислотами. Умеренное употребление жидкости важно в жару и при физических нагрузках.

¶Отказ от вредных привычек

Курение повреждает эндотелий сосудов и повышает свёртываемость; отказ от него — один из наиболее эффективных шагов профилактики. Злоупотребление алкоголем также повышает риск.

¶Медикаментозная профилактика

При высоком риске назначаются антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови.

• Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные — эноксапарин, надропарин) применяются в стационарах, после операций, при иммобилизации.
• Прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) используются для длительной профилактики и лечения.
• Антагонисты витамина K (варфарин) требуют контроля международного нормализованного отношения (МНО).
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) применяются преимущественно для профилактики артериальных тромбозов — инфаркта и инсульта.

Назначение и дозировку определяет только врач: антикоагулянты повышают риск кровотечений, поэтому самолечение недопустимо.

¶Профилактика при отдельных состояниях

¶После хирургических операций

Пациентам из группы риска назначают раннюю активизацию, эластическую компрессию и фармакопрофилактику гепаринами. При ортопедических операциях сроки и схема подбираются индивидуально.

¶При длительных перелётах

Рекомендуются движение в салоне, упражнения для ног, обильное питьё, компрессионный трикотаж; при высоком риске — профилактическая доза антикоагулянта перед полётом.

¶При беременности

Используются компрессионные изделия и, при показаниях, низкомолекулярные гепарины, поскольку многие оральные антикоагулянты противопоказаны.

¶При онкологических заболеваниях

Риск тромбоза повышен как самой опухолью, так и противоопухолевой терапией; профилактика проводится по индивидуальным протоколам.

¶Диагностика и контроль

Для оценки риска применяются лабораторные исследования: D-димер, коагулограмма, определение уровня антитромбина III, протеина C и S, генетические тесты на тромбофилии. Инструментальные методы — ультразвуковая допплерография вен, дуплексное сканирование — позволяют выявить уже сформировавшиеся тромбы. Регулярный контроль особенно важен при приёме антикоагулянтов.

¶Значение

Тромбоз остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в мире. Тромбоэмболия лёгочной артерии и венозные тромбоэмболические осложнения нередко развиваются внезапно, поэтому ключевую роль играет именно профилактика, а не лечение уже возникшего состояния. В России вопросам профилактики венозных тромбоэмболических осложнений уделяется внимание в клинических рекомендациях профессиональных медицинских сообществ, а также в программах послеоперационного ведения пациентов.

Источники: клинические рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений; материалы Всемирной организации здравоохранения по тромбозу; учебные руководства по внутренним болезням и гематологии; публикации по триаде Вирхова и антикоагулянтной терапии.