Программа Medicaid

Medicaid — это государственная программа медицинского страхования в США, предназначенная для оказания медицинской помощи лицам и семьям с низкими доходами. Программа была создана в 1965 году в рамках Закона о социальном обеспечении и совместно финансируется федеральным правительством и правительствами штатов. Medicaid является крупнейшим источником финансирования медицинских услуг для малообеспеченных слоёв населения в Соединённых Штатах, охватывая десятки миллионов человек, включая детей, беременных женщин, пожилых людей, инвалидов и некоторых категорий работающих бедных.

История

Создание программы

До 1960-х годов в США не существовало всеобщей системы медицинского страхования. Большинство граждан получали страховку через работодателя, а малообеспеченные слои населения часто оставались без доступа к медицинской помощи. В 1965 году президент Линдон Джонсон подписал поправки к Закону о социальном обеспечении, которые учредили две программы: Medicare (для лиц старше 65 лет и инвалидов) и Medicaid (для малообеспеченных). Medicaid изначально задумывалась как программа, управляемая на уровне штатов, с федеральными стандартами и софинансированием.

Развитие в 1970–1990-е годы

В 1972 году в программу были включены лица, получающие пособия по социальному обеспечению (SSI). В 1980-х годах Конгресс расширил охват Medicaid, обязав штаты предоставлять страховку беременным женщинам и детям до определённого возраста. В 1997 году была создана Программа медицинского страхования детей (CHIP), которая дополнила Medicaid для детей из семей с доходами, превышающими порог для участия в основной программе, но недостаточными для частной страховки.

Реформа 2010 года (Закон о доступном медицинском обслуживании)

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), принятый в 2010 году при президенте Бараке Обаме, предусматривал расширение Medicaid на всех взрослых с доходом до 138 % от федерального уровня бедности (FPL). Однако Верховный суд США в 2012 году постановил, что расширение является добровольным для штатов. В результате, по состоянию на 2024 год, 40 штатов и округ Колумбия приняли расширение, в то время как 10 штатов (в основном на юге и Среднем Западе) отказались от него, оставив значительный разрыв в охвате.

Управление и финансирование

Федеральное правительство

Федеральный уровень устанавливает базовые требования к программе: обязательные категории бенефициаров, минимальный набор услуг и стандарты качества. Федеральное правительство также определяет формулу федерального медицинского процента (FMAP), который варьируется от 50 % до 83 % в зависимости от среднедушевого дохода штата. Для штатов, принявших расширение по ACA, федеральная доля составляет 90 % для новых категорий бенефициаров.

Штаты

Каждый штат разрабатывает собственную программу Medicaid в рамках федеральных требований. Штаты определяют дополнительные категории бенефициаров, уровень доходов для участия, набор услуг (сверх обязательного минимума) и методы оплаты медицинским учреждениям. Администрирование программы осуществляется агентствами штатов, часто входящими в структуру департаментов здравоохранения или социальных служб.

Финансирование

Программа финансируется за счёт общих налоговых поступлений федерального бюджета и бюджетов штатов. Федеральное правительство ежегодно выделяет средства на основе FMAP. В 2023 году общие расходы на Medicaid составили около 880 миллиардов долларов, из которых федеральная доля — примерно 70 %. Medicaid является второй по величине статьёй расходов в бюджетах большинства штатов после образования.

Критерии участия

Категории бенефициаров

Medicaid охватывает несколько обязательных групп:

• Дети до 19 лет из семей с доходом до 138–400 % FPL (в зависимости от штата).
• Беременные женщины с доходом до 138–200 % FPL.
• Родители или опекуны несовершеннолетних детей с доходом до 38–138 % FPL.
• Пожилые люди (65+) и инвалиды, получающие пособия SSI.
• Взрослые без детей (в штатах, принявших расширение ACA) с доходом до 138 % FPL.

Доходы и активы

Традиционно Medicaid учитывает не только доходы, но и активы (сбережения, недвижимость, кроме основного жилья). Однако для категорий, охваченных расширением ACA, проверка активов не проводится. Пределы доходов варьируются от штата к штату, но обычно составляют от 100 % до 200 % FPL для разных групп.

Иммиграционный статус

Граждане США и законные постоянные жители (LPR) имеют право на Medicaid после пяти лет проживания в стране. Нелегальные иммигранты не имеют права на полную программу, но могут получать неотложную медицинскую помощь (Emergency Medicaid) в ограниченных случаях.

Услуги и покрытие

Обязательные услуги

Федеральный закон требует, чтобы Medicaid покрывала следующие виды помощи:

• Стационарное лечение в больницах.
• Амбулаторные услуги.
• Услуги врачей (включая педиатров, терапевтов, специалистов).
• Лабораторные и рентгенологические исследования.
• Услуги по планированию семьи и репродуктивному здоровью.
• Стоматологическая помощь для детей.
• Психиатрическая помощь и лечение зависимостей.
• Долгосрочный уход (в домах престарелых и на дому).

Дополнительные услуги

Штаты могут добровольно включать:

• Стоматологическую помощь для взрослых.
• Офтальмологическую помощь и очки.
• Физиотерапию и реабилитацию.
• Лекарства по рецепту (все штаты покрывают, но с разными ограничениями).
• Транспортные услуги для посещения врачей.

Ограничения

Некоторые услуги, такие как косметическая хирургия, экспериментальное лечение или альтернативная медицина, обычно не покрываются. В ряде штатов существуют ограничения на количество визитов к врачу или дней госпитализации.

Типы программ

Fee-for-Service (FFS)

В традиционной модели штаты оплачивают медицинские услуги напрямую поставщикам по установленным тарифам. Эта модель сохраняется для пожилых людей и инвалидов, а также в сельских районах.

Управляемое медицинское обслуживание (Managed Care)

Большинство штатов (около 70 % бенефициаров) используют модель управляемого обслуживания, при которой частные страховые компании (MCO) получают фиксированную плату на каждого участника и управляют предоставлением услуг. Это позволяет контролировать расходы и координировать помощь.

Программы с ограниченным покрытием

Некоторые штаты предлагают ограниченные программы для определённых групп, например, только для беременных женщин или только для детей, с более низкими порогами доходов.

Критика и проблемы

Неравенство в доступе

Из-за добровольного характера расширения ACA в 10 штатах остаётся разрыв в охвате: взрослые без детей с доходом ниже 100 % FPL не имеют права ни на Medicaid, ни на субсидии на частную страховку. Это затрагивает около 2 миллионов человек.

Низкие тарифы и ограниченный выбор

Тарифы Medicaid часто ниже, чем у Medicare или частных страховщиков, что приводит к отказу многих врачей и больниц принимать пациентов программы. В результате бенефициары сталкиваются с длительными очередями и ограниченным выбором поставщиков.

Административная сложность

Процесс подачи заявки и подтверждения права на участие в Medicaid может быть сложным и бюрократизированным. Различия между штатами создают путаницу для людей, переезжающих в другой регион.

Финансовая нагрузка на штаты

Рост расходов на Medicaid, особенно на долгосрочный уход и лекарства, создаёт давление на бюджеты штатов. В периоды экономических кризисов число бенефициаров растёт, увеличивая нагрузку на государственные финансы.

Интересные факты

• Medicaid является крупнейшим в США плательщиком за услуги по долгосрочному уходу, покрывая около 60 % всех расходов на дома престарелых.
• Программа охватывает более 80 миллионов человек (по состоянию на 2023 год), что составляет около 25 % населения США.
• В 2023 году расходы на Medicaid превысили расходы на оборону США (около 800 миллиардов долларов).
• В некоторых штатах, таких как Нью-Йорк и Калифорния, Medicaid включает альтернативные методы лечения, такие как акупунктура и хиропрактика.