Птоз верхнего века

Птоз верхнего века (от греч. πτῶσις — падение, опущение) — это патологическое состояние, характеризующееся аномально низким положением верхнего века относительно глазного яблока. В норме верхнее веко при открытом глазе перекрывает роговицу примерно на 1–2 мм. При птозе это перекрытие увеличивается, что может приводить к сужению глазной щели, функциональным нарушениям зрения (вплоть до амблиопии) и косметическому дефекту. Птоз может быть врождённым или приобретённым, односторонним или двусторонним, а также различаться по степени тяжести.

Классификация

По времени возникновения

• Врождённый птоз — проявляется с рождения или в первые месяцы жизни. Чаще всего обусловлен недоразвитием или отсутствием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора), или её сухожилия. Может сочетаться с другими аномалиями развития глаза (например, эпикантус, блефарофимоз).
• Приобретённый птоз — развивается в течение жизни под воздействием различных факторов. Является более распространённой формой.

По этиологии (причине)

• Апоневротический — наиболее частый тип приобретённого птоза. Возникает из-за растяжения или разрыва сухожилия (апоневроза) леватора, что часто связано с возрастными изменениями, травмами, длительным ношением контактных линз или последствиями офтальмологических операций (например, после удаления катаракты).
• Нейрогенный — обусловлен поражением глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов) или симпатической иннервации. Причины: инсульт, опухоли, аневризмы, сахарный диабет, рассеянный склероз, синдром Горнера (птоз + миоз + энофтальм).
• Миогенный — связан с патологией самой мышцы-леватора. Врождённая форма часто является миогенной. Приобретённая форма может быть проявлением миастении гравис (аутоиммунного заболевания, при котором птоз усиливается к вечеру или при нагрузке), миотонической дистрофии или офтальмоплегии.
• Механический — вызван утяжелением или деформацией века из-за новообразований, отёка, рубцовых изменений, воспалительных инфильтратов или инородных тел.
• Травматический — результат повреждения леватора, его апоневроза или нервов при травмах орбиты, ранениях, ожогах или хирургических вмешательствах.
• Ложный (псевдоптоз) — имитация птоза при отсутствии истинного опущения века. Причины: дерматохалязис (избыточная кожа века), энофтальм (западение глаза), гипотрофия глазного яблока, контрактура мышц антагонистов.

По степени тяжести

Степень птоза определяется по величине перекрытия верхним веком зрачка или роговицы:

• Лёгкая (I степень) — веко опущено на 1–2 мм, зрачок не перекрыт или перекрыт незначительно. Функция зрения не нарушена.
• Умеренная (II степень) — веко опущено на 3–4 мм, перекрывает верхнюю половину зрачка. Может вызывать дискомфорт и ухудшение поля зрения.
• Тяжёлая (III степень) — веко опущено более чем на 4 мм, полностью или почти полностью закрывает зрачок. Ведёт к значительному снижению зрения, особенно у детей (риск амблиопии).

Причины и факторы риска

Причины птоза многообразны и зависят от его формы. К основным факторам риска относятся:

• Возраст — старение тканей и апоневроза леватора (апоневротический птоз).
• Травмы — ушибы, проникающие ранения, ожоги области глаза.
• Неврологические заболевания — инсульт, опухоли головного мозга, рассеянный склероз, миастения.
• Эндокринные нарушения — сахарный диабет (нейропатия), заболевания щитовидной железы.
• Генетическая предрасположенность — врождённые формы.
• Офтальмологические операции — особенно повторные или сложные (например, при глаукоме, отслойке сетчатки).
• Воспалительные и опухолевые процессы в области орбиты и век.

Симптомы и диагностика

Основные симптомы

• Опущение верхнего века (одно- или двустороннее).
• Сужение глазной щели, асимметрия глаз.
• Затруднение при открывании глаза (особенно по утрам или при утомлении — характерно для миастении).
• Необходимость запрокидывать голову назад или поднимать бровь для улучшения обзора (компенсаторная поза).
• У детей — возможное развитие амблиопии (ленивого глаза) и косоглазия при длительном перекрытии зрачка.
• Косметический дефект, вызывающий психологический дискомфорт.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-офтальмологом на основании:

• Сбора анамнеза — время появления, связь с травмами, операциями, неврологическими симптомами, суточные колебания.
• Внешнего осмотра — оценка положения века, высоты глазной щели, состояния кожи, наличия отёка или новообразований.
• Измерения птоза — с помощью линейки или специального прибора (птозиметра) определяют расстояние от края века до центра зрачка или роговицы.
• Функциональных тестов — оценка подвижности века (экскурсия леватора), проба с поднятием века (для выявления миастении), тест с закапыванием сосудосуживающих капель (при синдроме Горнера).
• Инструментальных методов — при подозрении на нейрогенный или миогенный птоз могут назначаться МРТ или КТ головного мозга, электронейромиография, УЗИ орбиты.
• Лабораторных исследований — при подозрении на миастению (анализ на антитела к ацетилхолиновым рецепторам), сахарный диабет.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от причины, степени тяжести и возраста пациента. Консервативная терапия эффективна лишь при некоторых формах приобретённого птоза.

Консервативное лечение

• Медикаментозное — при миастении гравис применяют антихолинэстеразные препараты (например, прозерин, калимин). При нейрогенном птозе — лечение основного заболевания (инсульт, диабет).
• Физиотерапия — электростимуляция мышцы-леватора, массаж, гимнастика для век (малоэффективны при выраженном птозе).
• Инъекции ботулотоксина — используются для временной коррекции при некоторых формах (например, при спастическом птозе), но могут и сами вызывать птоз при неправильном введении.

Хирургическое лечение

Операция является основным методом лечения птоза, особенно при врождённых формах и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Цель — восстановление нормального положения века и улучшение функции зрения.

Основные виды операций:

• Резекция (укорочение) леватора — наиболее распространённая операция при врождённом и апоневротическом птозе с сохранной функцией мышцы. Хирург через разрез на коже века укорачивает мышцу или её сухожилие, подтягивая веко вверх.
• Подвешивание века к лобной мышце — применяется при отсутствии или крайне слабой функции леватора (например, при нейрогенном птозе). Веко фиксируется к мышце лба с помощью специального шовного материала или фасции, что позволяет поднимать веко за счёт сокращения лобной мышцы.
• Резекция апоневроза — при апоневротическом птозе, когда мышца сохранна, но сухожилие растянуто.
• Коррекция механического птоза — удаление опухоли, рубца, инородного тела, вызывающего опущение века.

Операции проводятся под местной или общей анестезией, в зависимости от объёма вмешательства и возраста пациента. Послеоперационный период включает ношение защитной повязки, применение антибактериальных капель, ограничение физических нагрузок. Возможные осложнения: неполная коррекция, гиперкоррекция (чрезмерное поднятие века), асимметрия, воспаление, рубцевание.

Прогноз и профилактика

Прогноз при птозе зависит от его причины и своевременности лечения. При врождённом птозе ранняя операция (в возрасте 1–3 лет) позволяет избежать развития амблиопии и косоглазия. Приобретённый птоз, вызванный возрастными изменениями или травмой, успешно корректируется хирургически. Нейрогенный и миогенный птоз требуют лечения основного заболевания, и его течение может быть нестабильным.

Профилактика птоза включает:

• Своевременное лечение неврологических и эндокринных заболеваний.
• Избегание травм глаз и орбиты.
• Аккуратное проведение офтальмологических операций.
• Регулярные осмотры у офтальмолога, особенно в пожилом возрасте.

Источники

• Клинические рекомендации «Птоз верхнего века» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2021).
• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• А.Ф. Бровкина, В.В. Вальский. Офтальмоонкология и офтальмопластическая хирургия. — М.: Медицина, 2005.
• Myron Yanoff, Jay S. Duker. Ophthalmology. — 5th ed. — Elsevier, 2019.