Рак шейки матки: лечение и прогноз¶
Рак шейки матки (РШМ) — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия шейки матки. Относится к числу наиболее распространённых онкологических заболеваний у женщин: ежегодно в мире регистрируется около 600 тысяч новых случаев, из которых порядка 340 тысяч заканчиваются смертью. В России заболеваемость составляет примерно 16–17 случаев на 100 тысяч женщин в год. Болезнь считается потенциально излечимой: при выявлении на ранних стадиях пятилетняя выживаемость превышает 90%, тогда как при IV стадии этот показатель снижается до 15–20%.
¶Этиология и факторы риска
Основной причиной РШМ является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) — преимущественно его высокоонкогенными типами 16 и 18, ответственными примерно за 70% случаев. От инфицирования до развития инвазивного рака проходит в среднем 10–20 лет, что создаёт окно для ранней диагностики. Дополнительные факторы риска: раннее начало половой жизни, множество половых партнёров, курение, иммуносупрессия (включая ВИЧ-инфекцию), длительный приём комбинированных оральных контрацептивов, многократные роды.
¶Классификация и стадии
По гистологическому типу различают плоскоклеточную карциному (около 80–90% случаев) и аденокарциному (10–20%). Стадирование проводится по системе FIGO и TNM:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| 0 (CIN III, carcinoma in situ) | Поражение только эпителия, без прорастания в строму |
| I | Опухоль строго в пределах шейки матки (IA — микроскопическая, IB — видимая) |
| II | Выход за пределы шейки, но без вовлечения параметрия и нижней трети влагалища |
| III | Поражение параметрия или нижней трети влагалища, включая гидронефроз |
| IV | Прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или отдалённые метастазы |
¶Методы лечения
¶Хирургическое лечение
На стадиях IA1 с лимфоваскулярной инвазией выполняют конизацию шейки матки с последующим гистологическим исследованием краёв резекции. При IA1 без инвазии лимфатических сосудов и IA2 показана трахилэкция — удаление шейки матки с сохранением тела матки, что позволяет женщинам реализовать репродуктивную функцию. На стадиях IA2–IB1 при планировании беременности допустима трахилэкция с тазовой лимфаденэктомией; в остальных случаях выполняют расширенную гистерэктомию (операция Вертгейма) с тазовой лимфаденэктомией.
¶Лучевая терапия
Лучевая терапия является основным методом лечения на стадиях IB–IIA при опухолях крупного размера, а также при IIIB–IV. Стандарт — сочетание дистанционной лучевой терапии и брахитерапии (внутреннего облучения). При III–IV стадиях к облучению добавляют химиотерапию низкими дозами цисплатина (химиолучевая терапия), что повышает пятилетнюю выживаемость примерно на 10–15%.
¶Химиотерапия
При распространённых и рецидивных формах применяют платиносодержащие схемы (цисплатин + паклитаксел, карбоплатин + паклитаксел). При рецидивах и метастатическом РШМ с экспрессией белка PD-L1 показана иммунотерапия ингибиторами контрольных точек — пембролизумабом, который в комбинации с химиотерапией увеличивает общую выживаемость примерно на 8 месяцев по сравнению с одной химиотерапией. Бевацизумаб (анти-VEGF моноклональное антитело) также включён в схемы первой линии.
¶Прогрессивные методы
При рецидивах после лучевой терапии применяют гипертермию малого таза в комбинации с химиотерапией. Изучается применение таргетной терапии, включая антитела к TROP-2 (сакитузумаб говитекан), одобренные FDA для рецидивирующего плоскоклеточного РШМ.
¶Прогноз
Прогноз существенно зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 80–95%, при II — 60–75%, при III — 30–50%, при IV — 15–20%. Рецидивы в большинстве случаев возникают в первые 2 года после лечения. Неблагоприятные факторы: крупный размер опухоли, низкая дифференцировка, поражение лимфоузлов, аденокарцинозный гистотип.
¶Профилактика
Основные меры профилактики — вакцинация против ВПЧ (в России применяются вакцины «Гардасил» и «Церварикс») и скрининг. Скрининг включает цитологическое исследование мазка с шейки матки и/или тест на ВПЧ, проводимое у женщин 30–65 лет с периодичностью 1 раз в 5 лет. Вакцинация рекомендована девочкам 9–14 лет до начала половой жизни; в ряде регионов России вакцинация включена в региональные программы иммунизации.
¶Лечение в России
В Российской Федерации лечение РШМ осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения и профильными онкологическими диспансерами. Пациентки обеспечиваются квотами на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Для ранних стадий доступны органосохраняющие операции, для распространённых — химиолучевая терапия и иммунотерапия. Пембролизумаб включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) для лечения РШМ.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак шейки матки»
- FIGO Cancer Report: Cancer of the cervix
- Российское общество онкологов — рекомендации по лечению РШМ
- Всемирная организация здравоохранения — профилактика и контроль рака шейки матки