Расчёт скорости клубочковой фильтрации¶

Расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ, англ. glomerular filtration rate, GFR) — это определение объёма плазмы крови, который фильтруется через клубочки почек за единицу времени. Показатель выражается в миллилитрах в минуту (мл/мин) и служит ключевым интегральным маркером функции почек. Расчёт СКФ применяется в нефрологии, эндокринологии, кардиологии и общей практике для оценки фильтрационной способности почек, выявления хронической болезни почек (ХБП), определения её стадии и контроля лечения.

¶Физиологический смысл

Клубочковая фильтрация — первый этап образования мочи. В клубочках почечных телец под действием гидростатического давления плазма фильтруется через трёхслойный фильтрационный барьер (эндотелий капилляров, базальная мембрана, отростки подоцитов). В первичную мочу не попадают клетки крови и крупные белки. В норме у взрослого человека СКФ составляет около 90–130 мл/мин, за сутки образуется порядка 150–180 литров первичной мочи, большая часть которой реабсорбируется в канальцах.

¶Прямые и расчётные методы

Прямое измерение основано на клиренсе (очищении) экзогенного маркера, который свободно фильтруется и не реабсорбируется и не секретируется канальцами. Эталонными считаются инулиновый клиренс и клиренс радиоактивных изотопов (например, 51Cr-ЭДТА, 99mTc-DTPA). Методы точны, но трудоёмки, дороги и требуют введения веществ, поэтому в рутинной практике применяются редко.

Расчётные (эстимационные) методы оценивают СКФ по концентрации эндогенных маркеров в крови. Чаще всего используют креатинин — продукт распада креатинфосфата мышц. Креатинин образуется с относительно постоянной скоростью и выводится преимущественно клубочками, что делает его удобным, но не идеальным маркером: на его уровень влияют мышечная масса, пол, возраст, питание и лекарства.

¶Основные расчётные формулы

¶Формула Кокрофта — Голта

Исторически одна из первых широко применяемых формул (1976). Оценивает клиренс креатинина:

• мужчины: ((140 − возраст) × масса тела, кг) / (72 × креатинин сыворотки, мг/дл);
• женщины: результат умножается на 0,85.

Формула учитывает возраст, пол и массу тела, но завышает СКФ при ожирении и занижает у пожилых.

¶MDRD

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, 1999) учитывает креатинин, возраст, пол и расу. Даёт результат, нормированный на площадь поверхности тела (1,73 м²). Широко применялась в 2000-х, но менее точна при СКФ выше 60 мл/мин.

¶CKD-EPI

Формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, 2009) считается более точной, особенно при сохранной функции почек. В 2021 году предложена обновлённая версия CKD-EPI 2021, из которой исключён расовый коэффициент — это сделано для устранения несправедливости в оценке у разных групп населения. Формула использует креатинин, возраст и пол.

¶Цистатин C

Цистатин C — белок, вырабатываемый всеми ядросодержащими клетками, менее зависим от мышечной массы, чем креатинин. Формулы на его основе (CKD-EPI cystatin C, комбинированные уравнения) точнее при пограничных значениях, у детей, пожилых, при ожирении и циррозе. Ограничение — более высокая стоимость анализа и меньшая доступность.

¶Педиатрия

У детей применяют формулу Шварца (обновлена в 2009 году), учитывающую рост, креатинин и константу, зависящую от метода измерения креатинина.

¶Интерпретация результатов

Полученное значение сопоставляют со стадиями ХБП:

Диагноз ХБП ставят при сохранении снижения СКФ ниже 60 мл/мин более трёх месяцев либо при наличии других признаков поражения почек (альбуминурия, изменения в анализах мочи, визуализации).

¶Факторы, искажающие расчёт

• Мышечная масса: у культуристов, людей с ампутациями, истощённых больных креатинин-основанные формулы дают ошибку.
• Возраст: у пожилых мышечная масса снижена, креатинин занижен, а реальная СКФ может быть переоценена.
• Беременность: физиологическое увеличение СКФ на 40–50 %.
• Питание: мясная диета, креатиновые добавки повышают креатинин.
• Лекарства: триметоприм, циметидин, некоторые антибиотики блокируют канальцевую секрецию креатинина и искажают результат.
• Острое повреждение почек: расчётные формулы не предназначены для нестабильной функции, требуется динамическое наблюдение.

¶Клиническое применение

Расчёт СКФ используется для:

• скрининга и диагностики ХБП;
• определения стадии и выбора тактики лечения;
• коррекции доз лекарств, выводимых почками (антибиотики, противовирусные, антикоагулянты);
• оценки риска контраст-индуцированной нефропатии перед исследованиями с контрастом;
• решения вопроса о начале заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация);
• наблюдения за пациентами с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, системными заболеваниями.

¶Ограничения и точность

Ни одна расчётная формула не является абсолютно точной: погрешность относительно эталонных методов достигает 20–30 %. Поэтому при пограничных значениях, несоответствии клинической картины и результата, перед важными решениями (например, о дозировании нефротоксичных препаратов) рекомендуется подтверждать оценку прямыми методами или измерением цистатина C. В России расчёт СКФ включён в клинические рекомендации по диагностике и лечению ХБП, а лаборатории указывают результат автоматически вместе с креатинином.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», Российское нефрологическое общество.
• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
• National Kidney Foundation. CKD-EPI Creatinine Equation.
• Inker L. A. et al. New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race. NEJM, 2021.