Разрыв аневризмы аорты¶
Разрыв аневризмы аорты — это острое, часто смертельное осложнение, возникающее при истончении и разрушении стенки расширенного участка аорты — крупнейшего сосуда человеческого организма, по которому кровь от сердца поступает ко всем органам. Простыми словами, аневризма — это «выпячивание» или «мешок» на стенке сосуда, который со временем растягивается и истончается; если он разрывается, кровь изливается в окружающие ткани или полости тела, что приводит к массивному внутреннему кровотечению и шоку. Без экстренного хирургического вмortality летальность при разрыве аорты превышает 80 %.
¶Аневризма аорты: предпосылки разрыва
Аорта — самый крупный артериальный сосуд диаметром около 2,5–3,5 см. Аневризмой называют стойкое расширение просвета сосуда более чем на 50 % относительно нормы. По локализации различают аневризмы грудного отдела, брюшного отдела (абдоминальные) и торакоабдоминальные. Наиболее частая локализация — брюшная аорта, ниже уровня отхождения почечных артерий (около 75 % случаев).
Основные причины образования аневризм:
- Атеросклероз — причина примерно 80 % абдоминальных аневризм в развитых странах.
- Воспалительные заболевания сосудов (васкулиты), в том числе сифилитическая аневризма.
- Наследственные соединительнотканные заболевания: синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, синдром Луи — Дита.
- Травма аорты, в том числе ятрогенная (после операций и катетеризации).
- Курение — главный модифицируемый фактор риска: у курящих риск разрыва аневризмы аорты выше в 3–6 раз.
Разрыв происходит там, где стенка истончена сильнее всего. Скорость роста аневризмы, диаметр и артериальное давление определяют риск: чем больше диаметр, тем выше вероятность разрыва. При диаметре брюшной аорты более 5,5 см у мужчин и 5,0 см у женщин риск разрыва за год превышает 5–10 %, поэтому при таких размерах рекомендуется плановое хирургическое лечение.
¶Классификация разрывов
По характеру повреждения стенки различают:
- Истинный разрыв — полное нарушение целостности всех слоёв стенки с истечением крови в окружающие ткани.
- Ложный (псевдоаневризма) — разрыв внутренней оболочки, кровь ограничена наружным слоем или окружающей тканью.
- Расслоение аорты — разрыв внутренней оболочки (интимы) с образованием ложного просвета между слоями стенки; классифицируется по Дебейки и Стэнфорду (типы A и B).
¶Клиническая картина
Основной симптом — внезапная, интенсивная, часто «разрывающая» боль в животе, груди или спине, иррадиирующая в пах, бедро или межлопаточную область. Возможны:
- Резкая слабость, головокружение, потеря сознания — признаки геморрагического шока.
- Тахикардия, падение артериального давления.
- Пульсирующее образование в животе (при абдоминальной аневризме).
- Одышка, цианоз — при разрыве в грудную полость (гемоторакс).
У части пациентов разрыву предшествует «предвестниковая» боль — признак надвигающегося разрыва, требующего экстренной госпитализации.
¶Диагностика
При подозрении на разрыв аневризмы аорты проводятся:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — быстрый неинвазивный метод, позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости и измерить диаметр аневризмы.
- Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — «золотой стандарт» для уточнения локализации и объёма разрыва, если гемодинамика пациента стабильна.
- Рентгенография грудной клетки — при подозрении на расслоение или разрыв в грудную полость.
- Аортография — в настоящее время применяется реже, в основном при подготовке к эндоваскулярному лечению.
При нестабильной гемодинамике диагностика не должна задерживать транспорт в операционную: при подозрении на разрыв показано немедленное оперативное вмешательство.
¶Лечение
Разрыв аневризмы аорты — показание к экстренной операции. Основные методы:
- Открытая хирургия — резекция аневризмы с установкой сосудистого протеза (синтетического, чаще из дакрона). При абдоминальной аневризме выполняется лапаротомия, при торакальной — торакотомия с возможной перфузией.
- Эндоваскулярное протезирование (EVAR) — установка стент-графта через бедренную артерию под рентгенологическим контролем. Менее травматична, но требует наличия подходящей анатомии и оборудования. При разрыве брюшной аорты EVAR в ряде исследований показывает более низкую 30-дневную летальность по сравнению с открытой операцией.
Параллельно проводится интенсивная терапия: контроль артериального давления (предпочтительны бета-блокаторы и вазодилататоры), переливание компонентов крови, коррекция коагулопатии.
¶Прогноз и профилактика
При отсутствии лечения летальность при разрыве брюшной аорты превышает 80 %. При экстренной операции выживаемость составляет 30–70 % в зависимости от стабильности гемодинамики и сопутствующих заболеваний. Основные причины смерти после операции — почечная и сердечная недостаточность, рецидив кровотечения.
Профилактика сводится к выявлению аневризм на ранней стадии (скрининговое УЗИ у мужчин старше 65 лет, курящих, а также у лиц с семейным анамнезом), контролю артериального давления и липидного обмена, отказу от курения. Пациенты с аневризмами диаметром менее 5,5 см наблюдаются динамически с контролем УЗИ каждые 6–12 месяцев.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Аневризмы аорты и других магистральных артерий» (Российское общество сердечно-сосудистых хирургов).
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению аневризм брюшной аорты.
- Руководство по сердечно-сосудистой хирургии под ред. И. А. Белова, Е. П. Свияжова.
- Клиническая хирургия (под ред. В. С. Савельева) — раздел о хирургии аорты.