Реакция Манту — туберкулиновая диагностика¶

Реакция Манту (туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) — метод выявления заражения микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) путём внутрикожного введения туберкулина и оценки местной аллергической реакции кожи. Является основным скрининговым методом туберкулёза в России, проводится детям и подросткам ежегодно. Не является прививкой: в состав препарата не входят живые или убитые бактерии, он не формирует иммунитет.

¶Состав и механизм

Препарат туберкулин, применяемый в России, — это аллерген туберкулёзный (ранее ППД — очищенный туберкулёзный аллерген). Он представляет собой смесь антигенов, выделенных из культуральной жидкости микобактерий туберкулёза: фильтратов бульонных и синтетических сред, включающих протеины, полисахидариды и нуклеиновые кислоты. В состав также входят стабилизаторы и консерванты.

Механизм реакции основан на гиперчувствительности замедленного типа (IV тип по классификации Гелла и Кумбса). При первичном заражении туберкулёзной палочкой иммунная система формирует сенсибилизированные Т-лимфоциты, «запоминающие» антигены возбудителя. При повторном контакте с антигеном (введении туберкулина) эти клетки мигрируют в зону инъекции и вызывают локальное воспаление — инфильтрат, покраснение и уплотнение кожи. У незаражённого человека реакция, как правило, отсутствует или минимальна.

¶Показания и график проведения

В России туберкулинодиагностика проводится в соответствии с национальным календарём профилактических прививок и инструкциями Министерства здравоохранения. Основные положения:

• Первая проба — в возрасте 12 месяцев, одновременно с ревакцинацией БЦЖ (если ребёнок привит в роддоме) или вместо неё (если вакцинация не проводилась).
• Далее — ежегодно до 18 лет, независимо от результата предыдущей пробы.
• Взрослым — по эпидемиологическим показаниям, при наличии заболевания у контактных лиц, при поступлении на работу в учреждения здравоохранения, детские дома, интернаты, при ВИЧ-инфекции.
• Частота — не чаще одного раза в год. При подозрении на активный туберкулёз или ускоренную сенсибилизацию проба временно не проводится.

Пробу нельзя делать при острых инфекционных заболеваниях, обострении хронических болезней, аллергии на компоненты препарата, карантине по инфекции, а также детям с судорожным синдромом в анамнезе. Вакцинация БЦЖ и проба Манту разнесены по времени: интервал составляет не менее 3–6 месяцев.

¶Техника постановки

Пробу ставит медицинский работник. Туберкулин вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с внутренней стороны с помощью тонкой иглы и туберкулинового шприца. Дозировка — 2 туберкулиновые единицы (ТЕ), что соответствует 0,1 мл препарата. На месте инъекции образуется небольшое возвышение кожи («лимонная корочка») диаметром около 7–10 мм.

¶Оценка результата

Результат оценивают через 72 часа (трое суток) после постановки. Измеряют поперечный размер папулы (уплотнения) в миллиметрах линейкой с миллиметровой шкалой. Покраснение (эритема) без уплотнения не учитывается.

У привитых БЦЖ детей зачастую наблюдается положительная реакция, обусловленная поствакцинальной аллергией — она, как правило, не превышает 5–11 мм и постепенно угасает в течение 3–5 лет после вакцинации. Поэтому при интерпретации учитывают дату прививки БЦЖ, эпидемиологическую обстановку и данные флюорографии.

¶Что делать при положительной реакции

Положительная реакция Манту не является диагнозом. Она лишь указывает на наличие в организме иммунного ответа на антигены микобактерий, что может быть следствием как вакцинации БЦЖ, так и истинного заражения. При подозрительном результате ребёнка направляют к фтизиатру. Для уточнения диагноза применяются:

• Диаскинтест — более специфичная проба с рекомбинантными антигенами CFP10 и ESAT-6, не дающими перекрёстной реакции с вакцинным штаммом БЦЖ.
• Рентгенография или флюорография органов грудной клетки.
• Общий анализ крови.
• Бактериологическое исследование мокроты при подозрении на открытую форму.

¶Ограничения метода

Туберкулинодиагностика имеет ряд недостатков: относительно высокая частота ложноположительных результатов (особенно у привитых детей), ложноотрицательные реакции при иммунодефицитах, анафилактические реакции (редко), невозможность отличить активный туберкулёз от латентной инфекции. В ряде стран вместо Манту применяют квантифероновый тест и Т-спот, основанные на лабораторном определении интерферона-гамма, выделяемого лимфоцитами при контакте с туберкулёзными антигенами. В России они используются как дополнение, но не заменяют пробу Манту в массовом скрининге.

¶История

Метод предложен немецким врачом и бактериологом Клеменсом Пирке в 1907 году. Первоначально он назывался «реакцией Пирке» и представлял собой скарификационную пробу (нанесение царапин на кожу с туберкулином). В 1908 году французский врач Шарль Манту предложил внутрикожный способ введения, который оказался более стандартизируемым и чувствительным и впоследствии вытеснил скарификационный. В СССР туберкулинодиагностика была внедрена в массовую практику в 1920-х годах и с тех пор остаётся обязательным скрининговым методом для детского населения.

¶Источники

• Национальный календарь профилактических прививок РФ
• Инструкция по применению аллергена туберкулёзного для реакции Манту
• Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по туберкулёзу
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулёз у детей»