Туберкулин

Туберкулин — это препарат, представляющий собой фильтрат убитых культур микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) или их очищенные белковые производные. Используется для проведения туберкулиновых проб (внутрикожных тестов) с целью массового скрининга населения на инфицирование туберкулёзом, а также для диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания. Туберкулин не является вакциной и не создаёт иммунитета к туберкулёзу; его действие основано на выявлении специфической аллергической реакции замедленного типа (ГЗТ) у инфицированных или вакцинированных лиц.

История

Открытие и первые применения

В 1890 году немецкий врач и микробиолог Роберт Кох, открывший возбудителя туберкулёза, впервые получил препарат, который он назвал «туберкулин» (старый туберкулин Коха, или АТК — альт-туберкулин Коха). Кох полагал, что туберкулин может быть лечебным средством, однако клинические испытания показали его неэффективность в терапии и высокую токсичность. Введение препарата вызывало у больных туберкулёзом местные и общие реакции, включая лихорадку и обострение очагов инфекции, что делало его непригодным для лечения.

Развитие диагностического применения

В 1907 году австрийский врач Клеменс фон Пирке предложил использовать туберкулин для накожной пробы с целью диагностики туберкулёзной инфекции. В 1908 году французский врач Шарль Манту разработал внутрикожный метод введения туберкулина, который впоследствии стал стандартом. В 1930-х годах были разработаны более очищенные формы препарата — очищенный белковый дериват (PPD, purified protein derivative), что позволило снизить количество неспецифических реакций. В 1941 году в США была принята стандартная доза PPD (5 туберкулиновых единиц, ТЕ), используемая до настоящего времени.

Состав и виды

Старый туберкулин Коха (АТК)

Представляет собой неочищенный фильтрат бульонной культуры микобактерий туберкулёза, концентрированный и стерилизованный. Содержит множество балластных веществ (белки, полисахариды, липиды), что повышает риск неспецифических реакций. В настоящее время в рутинной практике не применяется, используется только в отдельных лабораторных исследованиях.

Очищенный туберкулин (PPD)

Получают путём осаждения белков из фильтрата культур микобактерий с последующей очисткой. Стандартизирован по содержанию туберкулиновых единиц. Наиболее распространённый препарат в мире — PPD-S (стандарт США) и его аналоги. В России используется очищенный туберкулин в стандартном разведении (2 ТЕ в 0,1 мл), а также более сильные разведения (5 ТЕ, 10 ТЕ, 50 ТЕ) для дифференциальной диагностики.

Туберкулин для ревакцинации

Специальные формы туберкулина, применяемые для отбора лиц, подлежащих вакцинации БЦЖ, а также для контроля за поствакцинальным иммунитетом. В России выпускается в виде сухого очищенного туберкулина для внутрикожного введения.

Механизм действия

Туберкулин не обладает прямым токсическим действием на организм. При внутрикожном введении у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулёза или вакцинированных БЦЖ, развивается местная воспалительная реакция, обусловленная клеточным иммунитетом. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (Th1) распознают антигены туберкулина, выделяют цитокины (интерферон-γ, интерлейкин-2), привлекают макрофаги и другие клетки к месту введения. Это приводит к образованию папулы (инфильтрата) — уплотнения и покраснения кожи. Реакция достигает максимума через 48–72 часа, после чего постепенно угасает.

Методика проведения пробы

Проба Манту

Наиболее распространённый метод. Внутрикожно в переднюю поверхность предплечья вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ). Результат оценивают через 72 часа путём измерения поперечного (по отношению к оси руки) размера папулы. Критерии оценки:

• Отрицательная реакция — полное отсутствие папулы или гиперемии.
• Сомнительная реакция — папула размером 2–4 мм или только гиперемия.
• Положительная реакция — папула 5 мм и более.
• Гиперергическая реакция — папула 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых, или наличие везикул, некроза, лимфангита.

Проба Пирке

Накожная проба с нанесением туберкулина на скарифицированную кожу. В настоящее время практически не используется из-за меньшей точности.

Диаскинтест

Альтернативный метод, основанный на использовании рекомбинантного белка ESAT-6/CFP-10, который отсутствует у вакцинного штамма БЦЖ и у большинства нетуберкулёзных микобактерий. Позволяет дифференцировать поствакцинальную аллергию от инфицирования вирулентными штаммами. Диаскинтест не является туберкулином в классическом смысле, но относится к той же группе диагностических препаратов.

Применение

Массовый скрининг

Туберкулиновые пробы являются основным методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков в России и многих странах постсоветского пространства. Проводятся ежегодно, начиная с 1 года жизни (после вакцинации БЦЖ). Цель — выявление лиц с виражом туберкулиновых проб (переход отрицательной реакции в положительную) или с гиперергическими реакциями, которые подлежат углублённому обследованию.

Дифференциальная диагностика

Используется для подтверждения туберкулёзной этиологии заболевания, особенно при внелёгочных формах. Положительная реакция на туберкулин в сочетании с клинической картиной и другими методами (рентгенография, микроскопия, ПЦР) повышает вероятность диагноза.

Отбор для вакцинации БЦЖ

Перед вакцинацией новорождённых и ревакцинацией детей старшего возраста проводят пробу Манту. Вакцинацию проводят только при отрицательной реакции.

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные эффекты

В большинстве случаев туберкулиновая проба переносится хорошо. Возможны местные реакции: зуд, болезненность, отёк в месте инъекции. Редко — регионарный лимфаденит. Системные реакции (лихорадка, недомогание) крайне редки, наблюдаются в основном при гиперергических реакциях.

Противопоказания

• Острые инфекционные заболевания (до выздоровления).
• Обострение хронических заболеваний (до ремиссии).
• Кожные заболевания в месте инъекции.
• Эпилепсия.
• Аллергические реакции на туберкулин в анамнезе.
• Карантин по инфекционным заболеваниям в детском коллективе (до снятия карантина).

Критика и ограничения

Туберкулиновые пробы имеют ряд недостатков. Основной — низкая специфичность: положительная реакция может быть обусловлена как инфицированием M. tuberculosis, так и вакцинацией БЦЖ или контактом с нетуберкулёзными микобактериями. Это приводит к ложноположительным результатам, особенно в регионах с высокой распространённостью вакцинации. Кроме того, проба требует повторного визита для оценки результата, что снижает охват скрининга. В связи с этим в ряде стран (например, в США и Великобритании) туберкулиновые пробы постепенно вытесняются более точными методами, такими как IGRA-тесты (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB), которые не дают перекрёстных реакций с БЦЖ.

В России туберкулинодиагностика остаётся основным методом массового скрининга благодаря низкой стоимости и отработанной методике. Однако с 2010-х годов активно внедряется Диаскинтест, который позволяет снизить число ложноположительных результатов.

Источники

1. Кох Р. «О бактериологическом исследовании туберкулёза». — Берлин, 1890.
2. Манту Ш. «Внутрикожная туберкулиновая проба». — 1908.
3. Национальное руководство по фтизиатрии / Под ред. М. И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. Клинические рекомендации «Туберкулёз у детей» (Российское общество фтизиатров, 2020).
5. Всемирная организация здравоохранения. «Туберкулин: производство и контроль». — Женева, 2015.
6. Федеральный закон № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (с изменениями).