Рефракционные нарушения¶

Рефракционные нарушения (от лат. refractio — преломление) — это группа офтальмологических состояний, при которых оптическая система глаза неспособна преломлять световые лучи таким образом, чтобы они фокусировались точно на сетчатке, что приводит к нечёткому зрению. В норме параллельные лучи света, проходя через роговицу, хрусталик и стекловидное тело, сходятся в фокус на жёлтом пятне (макуле) сетчатки. При рефракционных нарушениях фокус смещается относительно сетчатки, что вызывает различные степени искажения изображения. К основным видам рефракционных нарушений относятся миопия (близорукость), гиперметропия (дальнозоркость), астигматизм и пресбиопия (возрастная дальнозоркость). Данные состояния являются одними из самых распространённых офтальмологических патологий в мире, поражая миллиарды людей.

¶Классификация рефракционных нарушений

Рефракционные нарушения классифицируются по нескольким признакам: по типу нарушения фокусировки, по этиологии, по степени тяжести и по форме клинического течения.

¶По типу нарушения фокусировки

Миопия (близорукость) — состояние, при котором фокус параллельных лучей находится перед сетчаткой. Это происходит из-за чрезмерной преломляющей силы оптических сред глаза (рефракционная миопия) или из-за удлинённой передне-задней оси глазного яблока (осевая миопия). Человек хорошо видит вблизи, но плохо — вдаль.
Гиперметропия (дальнозоркость) — состояние, при котором фокус параллельных лучей находится за сетчаткой. Это может быть связано с недостаточной преломляющей силой глаза или с укороченной передне-задней осью. В молодом возрасте частично компенсируется напряжением аккомодации (цилиарной мышцы), но с возрастом компенсаторные возможности исчерпываются. Человек может одинаково плохо видеть и вблизи, и вдаль, особенно при высоких степенях.
Астигматизм — нарушение, при котором преломляющая сила оптических сред (роговицы или хрусталика) неодинакова в разных меридианах. В результате световые лучи не сходятся в единую точку, а образуют на сетчатке размытое, искажённое изображение (например, линия вместо точки). Астигматизм может быть роговичным, хрусталиковым или смешанным, а также сочетаться с миопией или гиперметропией.
Пресбиопия — возрастное изменение, связанное с постепенным уплотнением хрусталика и снижением его эластичности, что приводит к утрате способности глаза к аккомодации (фокусировке на близких расстояниях). Обычно проявляется после 40–45 лет. Пресбиопия не является болезнью в классическом смысле, а физиологическим процессом старения.

¶По степени тяжести

Для каждого типа рефракционного нарушения выделяют степени, измеряемые в диоптриях (D) — единицах измерения преломляющей силы линзы.

Миопия: слабая (до –3,0 D), средняя (от –3,25 до –6,0 D), высокая (более –6,0 D). Высокая миопия (особенно более –10,0 D) часто сопровождается риском развития дистрофических изменений сетчатки.
Гиперметропия: слабая (до +2,0 D), средняя (от +2,25 до +5,0 D), высокая (более +5,0 D). У детей и молодых людей гиперметропия слабой степени может не проявляться клинически.
Астигматизм: слабый (до 1,0 D), средний (от 1,25 до 3,0 D), высокий (более 3,0 D). Астигматизм выше 0,5 D обычно требует коррекции.

¶По этиологии

Осевая (аксиальная) — связана с изменением длины глазного яблока (наиболее частая причина миопии и гиперметропии).
Рефракционная — связана с изменением преломляющей силы роговицы или хрусталика (например, при кератоконусе, после травм или операций).
Смешанная — сочетание осевого и рефракционного компонентов.
Функциональная — временное нарушение из-за спазма аккомодации (псевдомиопия), часто вызванное длительной зрительной нагрузкой.

¶История изучения

Первые описания рефракционных нарушений встречаются ещё в античных трактатах. Древнегреческий врач Клавдий Гален (II век н. э.) различал «слабость зрения» вблизи и вдали. Однако систематическое изучение началось в эпоху Возрождения. В 1604 году немецкий астроном Иоганн Кеплер впервые математически описал механизм рефракции глаза, объяснив, что близорукость возникает из-за слишком длинной оси глаза, а дальнозоркость — из-за слишком короткой. В 1623 году нидерландский врач и математик Виллеброрд Снеллиус (Снелл) открыл закон преломления света (закон Снеллиуса), который лёг в основу понимания оптики глаза.

В XIX веке немецкий врач Герман фон Гельмгольц изобрёл офтальмоскоп (1851) и разработал теорию аккомодации, что позволило точно измерять рефракцию. В 1864 году нидерландский офтальмолог Франц Корнелиус Дондерс опубликовал фундаментальный труд «Аномалии рефракции и аккомодации», в котором впервые дал полную классификацию рефракционных нарушений и предложил методы их коррекции с помощью очков. В XX веке развитие лазерных технологий привело к созданию методов хирургической коррекции (радиальная кератотомия, фоторефракционная кератэктомия, LASIK и др.).

¶Причины и факторы риска

Этиология рефракционных нарушений многофакторна. Выделяют наследственные, врождённые и приобретённые причины.

Генетическая предрасположенность — наиболее значимый фактор для миопии и гиперметропии. Исследования близнецов показывают высокую наследуемость (до 80–90% для миопии высокой степени). Известно более 200 генов, ассоциированных с развитием миопии.
Этнические и географические особенности — распространённость миопии значительно выше в странах Восточной и Юго-Восточной Азии (до 80–90% среди молодёжи), чем в Европе или Африке.
Зрительные нагрузки — длительная работа на близком расстоянии (чтение, работа за компьютером, использование смартфонов) является доказанным фактором риска развития и прогрессирования миопии, особенно у детей и подростков. Недостаток времени, проведённого на открытом воздухе, также коррелирует с ростом миопии.
Возраст — пресбиопия является универсальным возрастным изменением, затрагивающим всех людей после 40–45 лет. Миопия чаще всего возникает и прогрессирует в детском и подростковом возрасте, стабилизируясь к 20–25 годам.
Заболевания — некоторые системные заболевания (например, сахарный диабет, синдром Марфана, синдром Дауна) могут вызывать или усугублять рефракционные нарушения. Кератоконус (дистрофическое заболевание роговицы) приводит к развитию выраженного астигматизма.
Травмы и операции — повреждения роговицы, хрусталика или глазного яблока могут вызвать вторичные рефракционные нарушения.

¶Диагностика

Диагностика рефракционных нарушений проводится врачом-офтальмологом и включает ряд стандартных процедур.

Визометрия — определение остроты зрения с помощью таблиц (например, таблица Сивцева-Головина) вдаль и вблизи, с коррекцией и без неё.
Авторефрактометрия — объективный метод измерения рефракции с помощью автоматического прибора (авторефрактометра), который определяет сферический и цилиндрический компоненты.
Скиаскопия (теневая проба) — объективный метод, основанный на наблюдении за движением тени в зрачке при вращении офтальмоскопа. Используется для уточнения рефракции, особенно у детей и пациентов с помутнениями оптических сред.
Субъективная коррекция — подбор очковых или контактных линз с использованием пробных линз и оправы. Пациент сам оценивает чёткость изображения.
Кератотопография — компьютерное картирование поверхности роговицы, необходимое для диагностики астигматизма и кератоконуса.
УЗИ глаза (А-сканирование) — измерение длины передне-задней оси глаза, что важно для дифференциальной диагностики осевой и рефракционной миопии/гиперметропии.

¶Коррекция и лечение

Основные методы коррекции рефракционных нарушений делятся на очковую, контактную и хирургическую.

¶Очковая коррекция

Наиболее распространённый и безопасный метод. Используются очки с рассеивающими (вогнутыми) линзами для миопии и с собирающими (выпуклыми) линзами для гиперметропии. Для коррекции астигматзма применяются цилиндрические линзы. Пресбиопию корректируют с помощью бифокальных, прогрессивных или очков для чтения. Очки не изменяют структуру глаза, а лишь компенсируют оптическую ошибку.

¶Контактная коррекция

Контактные линзы (мягкие, жёсткие газопроницаемые, торические для астигматизма, мультифокальные для пресбиопии) обеспечивают более широкое поле зрения, отсутствие искажений по краям и более естественную коррекцию. Однако требуют строгого соблюдения гигиены и режима ношения, так как повышают риск инфекционных осложнений (кератит, конъюнктивит) и гипоксических состояний роговицы.

¶Хирургическая коррекция

Применяется при стабильной рефракции (обычно после 18–20 лет) и отсутствии противопоказаний. Основные методы:

Лазерная коррекция (LASIK, Femto-LASIK, SMILE, PRK) — изменение формы роговицы с помощью эксимерного или фемтосекундного лазера. Позволяет скорректировать миопию до –10…–12 D, гиперметропию до +4…+6 D и астигматизм до 3–5 D.
Имплантация факичных линз (ICL) — установка внутрь глаза (перед или за радужкой) дополнительной линзы, которая не удаляет собственный хрусталик. Показана при высоких степенях миопии (более –10 D) или при тонкой роговице, когда лазерная коррекция противопоказана.
Рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия) — удаление собственного хрусталика с заменой на интраокулярную линзу (ИОЛ). Применяется при пресбиопии, а также при высоких степенях гиперметропии или миопии, когда другие методы неэффективны.
Кератотомия (радиальная, астигматическая) — нанесение насечек на роговицу для изменения её кривизны. В настоящее время используется редко из-за высокого риска осложнений и нестабильности результата.

¶Ортокератология (ночные линзы)

Метод временного исправления миопии с помощью жёстких газопроницаемых контактных линз, которые надеваются на ночь. Они уплощают роговицу, что даёт чёткое зрение в течение дня без линз. Метод используется для контроля прогрессирования миопии у детей и подростков.

¶Профилактика

Профилактика рефракционных нарушений, особенно миопии, включает комплекс мер:

Регулярные офтальмологические осмотры — не реже одного раза в год для детей и взрослых, особенно при наличии факторов риска.
Оптимизация зрительных нагрузок — соблюдение режима «20-20-20» (каждые 20 минут работы на близком расстоянии — 20 секунд смотреть вдаль на расстояние 20 футов/6 метров), достаточное освещение, правильная посадка.
Пребывание на открытом воздухе — не менее 2 часов в день. Доказано, что естественное освещение и увеличение времени на улице замедляют прогрессирование миопии у детей.
Сбалансированное питание — достаточное поступление витаминов A, C, E, группы B, цинка, лютеина и зеаксантина (содержатся в моркови, чернике, шпинате, яйцах).
Контроль аккомодации — при спазме аккомодации (псевдомиопии) назначаются специальные упражнения для цилиарной мышцы и медикаментозная терапия (например, атропин в низких дозах для замедления прогрессирования миопии).

¶Осложнения

Нескорректированные или некорректируемые рефракционные нарушения могут приводить к ряду осложнений:

Амблиопия («ленивый глаз») — снижение остроты зрения, не поддающееся коррекции, развивающееся в детском возрасте при длительном отсутствии коррекции (особенно при анизометропии — разной рефракции глаз).
Косоглазие — может возникать как следствие некомпенсированной гиперметропии (аккомодационное косоглазие) или миопии.
Дистрофические изменения сетчатки — при высокой миопии (осевой) из-за растяжения глазного яблока могут возникать разрывы, отслойка сетчатки, макулодистрофия.
Глаукома — риск развития открытоугольной глаукомы несколько повышен у пациентов с высокой миопией.
Катаракта — ускоренное помутнение хрусталика может быть связано с длительной гиперметропией или пресбиопией.

¶Распространённость

Рефракционные нарушения являются одной из ведущих причин нарушений зрения в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 2,2 миллиарда человек имеют нарушения зрения, из которых не менее 1 миллиарда — это случаи, которые можно было предотвратить или скорректировать. Миопия является наиболее распространённым рефракционным нарушением: по оценкам, к 2050 году около 50% населения Земли (около 5 миллиардов человек) будут страдать близорукостью. Гиперметропия чаще встречается в детском возрасте и после 40 лет. Пресбиопия затрагивает практически всех людей старше 45 лет.

¶Источники

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Всемирный доклад о проблемах зрения». 2019.
Национальный институт глаза (NEI, США). «Факты о рефракционных нарушениях».
Дондерс Ф. К. «Аномалии рефракции и аккомодации». 1864.
Гельмгольц Г. «Офтальмоскопия». 1851.
Holden B. A., et al. «Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050». Ophthalmology, 2016.
Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение миопии». 2022.
Учебник «Офтальмология» под ред. Е. А. Егорова, 2020.