Сакубитрил — кардиологический препарат¶

Сакубитрил — лекарственный препарат из группы ингибиторов нейпролизина, применяемый для лечения хронической сердечной недостаточности с нарушенной систолической функцией левого желудочка. В фармацевтической практике используется преимущественно в комбинации с валсартаном (торговые названия — «Всикор», «Энтресто»). Механизм действия основан на блокировке фермента нейпролизина, что приводит к повышению уровня собственных сосудорасширяющих пептидов организма — натрийуретических пептидов и брадикинина.

¶Фармакологическая характеристика

Сакубитрил относится к фармакотерапевтической группе ингибиторов нейпролизина (АВП). В отличие от ингибиторов АПФ (например, эналаприла), он не влияет на ангиотензинпревращающий фермент, а избирательно подавляет нейтральную эндопептидазу (неприлизин) — фермент, ответственный за распад нескольких вазоактивных пептидов.

Приём сакубитрила повышает концентрацию в плазме крови:

• предсердного натрийуретического пептида (АНП);
• мозгового натрийуретического пептида (BNP);
• брадикинина;
• аденозинмонофосфата;
• глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1).

Натрийуретические пептиды обеспечивают натрийурез, диурез, вазодилатацию и подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Совокупный эффект — снижение пост- и преднагрузки на сердце, уменьшение ремоделирования миокарда и замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

¶История создания

Разработка сакубитрила велась компанией Novartis. Препарат создан на основе раннего ингибитора нейпролизина — омапатрилата, который в начале 2000-х годов изучался в исследовании OVERTURE. Омапатрилат совмещал ингибирование нейпролизина и АПФ, однако его клиническое применение было остановлено из-за повышенного риска ангионевротического отёка. Сакубитрил разрабатывался как более безопасная альтернатива — без антигипертензивной активности в отношении АПФ.

Ключевым исследованием стал рандомизированный двойной слепой мультицентровый trial PARADIGM-HF (2014), включивший более 8400 пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 40 %. Комбинация сакубитрила и валсартана (сакубитрил/валсартан) продемонстрировала статистически значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 20 % и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 21 % по сравнению с эналаприлом. На основании результатов исследования в 2015 году препарат получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA); в России регистрация последовала вслед за этим.

¶Показания к применению

Основное показание — хроническая симптоматическая сердечная недостаточность с нарушенной систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 40 %) в качестве замены ингибитору АПФ у пациентов, получающих оптимальную терапию.

В России зарегистрирован под торговым названием «Всикор» (Vicor) в дозировках сакубитрила/валсартана 24/26 мг, 49/51 мг и 97/103 мг. Стандартная схема начала терапии — 24/26 мг дважды в сутки с последующим титрованием до целевой дозы 97/103 мг дважды в сутки при переносимости.

¶Противопоказания и ограничения

Сакубитрил/валсартан противопоказан при:

• одновременном применении ингибиторов АПФ (необходим перерыв не менее 36 часов после отмены ингибитора АПФ перед началом приёма);
• ангионевротическом отёке в анамнезе, связанном с применением ингибиторов АПФ или ингибиторов нейпролизина;
• беременности и грудном вскармливании;
• тяжёлых нарушениях функции печени, холестазе;
• одновременном приёме алискирена (у пациентов с сахарным диабетом);
• возрасте до 18 лет (данные об эффективности и безопасности отсутствуют).

С осторожностью назначают при стенозе аортального или митрального клапана, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, двустороннем стенозе почечных артерий, тяжёлой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин), гипонатриемии, гиперкалиемии.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции, отмеченные в исследовании PARADIGM-HF: гипотензия, гиперкалиемия, нарушения функции почек (повышение креатинина), кашель (значительно реже, чем при приёме ингибиторов АПФ). Риск ангионевротического отёка сохраняется, хотя и ниже, чем при терапии ингибиторами АПФ.

¶Сакубитрил в российских клинических рекомендациях

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, сакубитрил/валсартан является препаратом первой линии для пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40 %, перенёсших оптимизацию терапии ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

¶Отличие от ингибиторов АПФ

Ключевое клиническое отличие сакубитрила от ингибиторов АПФ — более низкая частота кашля и отёков, а также возможность применения у пациентов, плохо переносящих ингибиторы АПФ. Вместе с тем препарат нельзя сочетать с ингибиторами АПФ из-за риска ангионевротического отёка. При переводе пациента с ингибитора АПФ на сакубитрил/валсартан обязателен интервал не менее 36 часов «без терапии».

Источники:

• Рекомендации ESC по лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2021, 2023).
• McMurray J.J.V. et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure (PARADIGM-HF). New England Journal of Medicine, 2014.
• Инструкция по медицинскому применению препарата «Всикор» (сакубитрил/валсартан), Регистр лекарственных средств России.
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Хроническая сердечная недостаточность».