Симптом кера в медицине¶

Симптом кера — клинический признак, наблюдаемый при внутреннем кровотечении в брюшную полость, прежде всего при разрыве селезёнки, внематочной беременности и травмах живота. Проявляется иррадиацией боли в левое надплечье и левую руку, усиливающейся в положении лежа с приподнятым ножным концом. Признак описан для диагностики гемоперитонеума и входит в группу так называемых перитонеальных симптомов раздражения.

¶История

Симптом назван по имени хирурга, описавшего связь между скоплением крови в брюшной полости и отражённой болью в плече. Наблюдение относится к классическим признакам внутрибрюшного кровотечения и традиционно изучается в курсе общей хирургии вместе с симптомами раздражения брюшины. В русскоязычной литературе признак часто упоминается в одном ряду с симптомом Куленкампфа, симптомом Щёткина — Блюмберга и симптомом Мэйо — Робсона, применяемыми при подозрении на «острый живот».

¶Механизм возникновения

Основой служит раздражение брюшины излившейся кровью. Диафрагмальная брюшина и диафрагмальный нерв (n. phrenicus) связаны с плечевым сплетением через корешки спинного мозга C3–C5. Афферентные импульсы от раздражённой диафрагмальной брюшины передаются в те же сегменты, что и чувствительные волокна от кожи надплечья и плеча. Возникает отражённая (иррадиирующая) боль — феномен, известный как висцеро-соматическая проекция. Кровь в поддиафрагмальном пространстве раздражает нервные окончания, и пациент ощущает боль в области левого плечевого сустава, надплечья и по наружной поверхности левой руки.

¶Клиническая картина

Типичные признаки:

• боль в левом надплечье, ключице, лопатке или по наружной поверхности левой руки;
• усиление боли в положении лежа, особенно при опущенном головном конце или приподнятых ногах;
• уменьшение или исчезновение боли в положении сидя с наклоном вперёд;
• сочетание с бледностью, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления;
• напряжение и болезненность передней брюшной стенки, ослабление перистальтики.

Симптом нередко становится первым субъективным ощущением при медленно нарастающем кровотечении, когда местные abdominal-признаки ещё выражены слабо. При массивном кровотечении на первый план выходят признаки геморрагического шока, и тогда отражённая боль может отходить на второй план.

¶Диагностическое значение

Признак оценивают в комплексе с другими данными:

Изолированная оценка симптома кера недостаточна: он неспецифичен и может отсутствовать при малом объёме излившейся крови, при тампонаде области диафрагмы или при нарушении сознания. Наибольшую ценность признак имеет при динамическом наблюдении, когда боль в надплечье появляется или усиливается на фоне ухудшения общего состояния.

¶Заболевания, при которых встречается

• разрыв селезёнки при закрытой травме живота;
• внематочная (трубная) беременность с разрывом;
• разрыв кисты яичника, апоплексия яичника;
• травмы печени и других органов при гемоперитонеуме;
• послеоперационные внутрибрюшные кровотечения;
• разрыв аневризмы сосудов брюшной полости;
• реже — асцит иной природы, перитонит, плеврит с вовлечением диафрагмальной плевры.

¶Дифференциальная диагностика

Боль в надплечье может быть связана с патологией самого плечевого сустава, шейным остеохондрозом, плекситом, инфарктом миокарда, заболеваниями лёгких и плевры, опоясывающим лишаём. Отличить отражённую боль помогает связь с положением тела, наличие признаков кровопотери, данные инструментального обследования. При плечелопаточном периартрите боль усиливается при движениях руки, при инфаркте миокарда сопровождается изменениями на ЭКГ.

¶Тактика

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение пациента экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Проводят инфузионную терапию, мониторинг гемодинамики, ультразвуковое и, при стабильном состоянии, компьютерно-томографическое исследование. При подтверждённом гемоперитонеуме выполняют лапаротомию или лапароскопию с остановкой кровотечения. Сам симптом кера не является показанием к операции, но служит важным ориентиром для ранней диагностики.

¶Ограничения и критика

Чувствительность и специфичность признака невысоки. У детей, пожилых людей, при выраженной интоксикации или нарушении сознания он может не проявляться. Описаны случаи, когда боль в надплечье ошибочно трактовалась как самостоятельное заболевание плечевого сустава, что приводило к задержке диагностики. Поэтому в современной практике симптом рассматривают как вспомогательный, а не как самостоятельный критерий.

¶Значение

Симптом кера остаётся частью клинического мышления хирурга: он напоминает о возможности отражённой боли при раздражении диафрагмальной брюшины и побуждает к целенаправленному поиску источника кровотечения. Его знание полезно врачам скорой помощи, хирургам, акушерам-гинекологам и травматологам.

Источники: руководства по общей хирургии, учебники по пропедевтике внутренних болезней, материалы по неотложной абдоминальной хирургии.