Синдром Денди-Уокера

Синдром Денди-Уокера — это комплекс врождённых аномалий развития задней черепной ямки, характеризующийся триадой признаков: кистозным расширением четвёртого желудочка мозга, частичной или полной агенезией (отсутствием) червя мозжечка и расширением задней черепной ямки с высоким расположением намёта мозжечка. Заболевание относится к группе редких (орфанных) пороков развития центральной нервной системы и часто сочетается с гидроцефалией и другими аномалиями.

Эпидемиология и этиология

Синдром Денди-Уокера встречается с частотой примерно 1 случай на 25 000–35 000 новорождённых, составляя около 4–12 % всех случаев врождённой гидроцефалии. У девочек заболевание диагностируется несколько чаще, чем у мальчиков (соотношение примерно 1,3:1).

Точные причины развития синдрома до конца не установлены. В большинстве случаев он возникает спорадически, однако описаны семейные случаи с аутосомно-рецессивным типом наследования. Среди возможных этиологических факторов выделяют:

• Генетические мутации: изменения в генах ZIC1, ZIC4, FOXC1, FGF8 и других, участвующих в развитии ромбовидного мозга.
• Хромосомные аномалии: трисомии по 13-й, 18-й и 21-й хромосомам, а также делеции участков хромосом 3q, 6p, 13q.
• Тератогенные воздействия: приём вальпроевой кислоты, изотретиноина, алкоголя или инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха) во время беременности.

Классификация

В клинической практике выделяют три основные формы аномалии Денди-Уокера:

Полный синдром Денди-Уокера (классическая форма)

Характеризуется наличием всех трёх компонентов триады: кистозное расширение четвёртого желудочка, полная или почти полная агенезия червя мозжечка, расширение задней черепной ямки. Эта форма наиболее тяжёлая и часто сопровождается гидроцефалией.

Вариант Денди-Уокера

Отличается частичной агенезией червя мозжечка (обычно его нижней части) и меньшим размером кисты. Задняя черепная ямка может быть не расширена. Прогноз при этой форме часто более благоприятный.

Комплекс Денди-Уокера

Включает кистозное расширение четвёртого желудочка без значительной агенезии червя мозжечка или с минимальными её проявлениями. Задняя черепная ямка обычно не увеличена. Эта форма может быть случайной находкой при нейровизуализации.

Патогенез и анатомические особенности

В основе синдрома лежит нарушение развития ромбовидного мозга на ранних сроках эмбриогенеза (4–8-я неделя беременности). В норме к концу 8-й недели формируется отверстие Мажанди (срединная апертура четвёртого желудочка), через которое ликвор выходит в субарахноидальное пространство. При синдроме Денди-Уокера это отверстие не образуется, что приводит к расширению четвёртого желудочка в виде кисты.

Киста, выпячиваясь назад, заполняет заднюю черепную ямку, смещая мозжечок вверх и в стороны. Червя мозжечка, который в норме соединяет его полушария, не развивается полностью или отсутствует. Из-за давления кисты на мозговой ствол и блокирования путей оттока ликвора часто развивается гидроцефалия.

Клиническая картина

Симптоматика синдрома Денди-Уокера варьирует от бессимптомного течения до тяжёлого неврологического дефицита. Основные проявления включают:

• Гидроцефалия: возникает у 70–90 % пациентов, проявляется увеличением окружности головы, выбуханием родничков, симптомом «заходящего солнца» (отведение глазных яблок вниз), рвотой, вялостью.
• Мозжечковые нарушения: атаксия (нарушение координации движений), нистагм (непроизвольные ритмичные движения глаз), тремор, мышечная гипотония.
• Задержка психомоторного развития: отставание в моторных навыках (сидение, ходьба), речевые нарушения, когнитивные расстройства.
• Черепно-лицевые аномалии: часто встречаются гипертелоризм (увеличенное расстояние между глазами), плоское лицо, высокое нёбо, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти).
• Судорожный синдром: эпилептические приступы различного типа наблюдаются у 15–30 % пациентов.

Диагностика

Основным методом диагностики является пренатальная и постнатальная нейровизуализация.

Пренатальная диагностика

Синдром может быть выявлен при ультразвуковом исследовании плода (УЗИ) начиная с 18–20-й недели беременности. Критерии включают:

• Кистозное образование в задней черепной ямке.
• Отсутствие или гипоплазия червя мозжечка.
• Расширение задней черепной ямки.
• Признаки гидроцефалии.

Для уточнения диагноза применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) плода. При подозрении на хромосомные аномалии проводят инвазивную пренатальную диагностику (аминоцентез, биопсия хориона).

Постнатальная диагностика

После рождения диагноз подтверждается с помощью:

• МРТ головного мозга: «золотой стандарт», позволяющий детально визуализировать структуры задней черепной ямки.
• Компьютерной томографии (КТ): используется для оценки костных структур и при экстренных состояниях.
• Нейросонографии: у детей до закрытия большого родничка.

Лечение

Лечение синдрома Денди-Уокера преимущественно хирургическое и направлено на коррекцию гидроцефалии и декомпрессию задней черепной ямки.

Хирургические методы

• Вентрикулоперитонеальное шунтирование: наиболее распространённая операция, при которой избыточный ликвор отводится из желудочков мозга в брюшную полость. Эффективно при гидроцефалии.
• Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия: создание отверстия в дне третьего желудочка для восстановления естественного оттока ликвора. Применяется при определённых анатомических условиях.
• Декомпрессия задней черепной ямки: удаление части затылочной кости для уменьшения давления на мозговой ствол и мозжечок. Показана при выраженном сдавлении ствола.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение включает:

• Диуретики (ацетазоламид) для временного снижения продукции ликвора.
• Противосудорожные препараты при эпилепсии.
• Физиотерапия, логопедические занятия, психологическая коррекция.

Прогноз и осложнения

Прогноз при синдроме Денди-Уокера зависит от тяжести аномалии, наличия сочетанных пороков и своевременности лечения. При изолированной форме (без других аномалий) и раннем шунтировании выживаемость достигает 80–90 %. Однако у значительной части пациентов сохраняются неврологические нарушения.

Возможные осложнения:

• Инфекции шунта (вентрикулит, менингит).
• Дисфункция шунта (закупорка, разрыв).
• Судороги.
• Прогрессирующая гидроцефалия.
• Синдром Арнольда-Киари (смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие).

История

Синдром назван в честь американских врачей Уолтера Денди (Walter Dandy) и Артура Уокера (Arthur Walker), которые в 1914 году впервые описали клинический случай кистозного расширения четвёртого желудочка с агенезией червя мозжечка. В 1942 году Уокер с коллегами детализировал анатомические особенности аномалии. Ранее, в 1887 году, немецкий патолог Ганс Кьяри (Hans Chiari) упоминал подобные изменения в своей классификации мальформаций задней черепной ямки.

Интересные факты

• Синдром Денди-Уокера может сочетаться с более чем 50 различными генетическими синдромами, включая синдром Эллиса-ван Кревельда, синдром Корнелии де Ланге и синдром Жубера.
• У некоторых пациентов с лёгкими формами синдрома симптомы могут отсутствовать в течение всей жизни, и диагноз устанавливается случайно при МРТ по другому поводу.
• В 2015 году в медицинской литературе описан случай успешного пренатального хирургического лечения синдрома Денди-Уокера с помощью фетоскопии.

Источники

• Dandy W.E., Blackfan K.D. Internal hydrocephalus: an experimental, clinical and pathological study. American Journal of Diseases of Children, 1914.
• Walker A.E., Adamkiewicz J.J., Tarlov I.M. The syndrome of the cerebellar vermis agenesis. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 1942.
• National Organization for Rare Disorders (NORD). Dandy-Walker Malformation. 2023.
• Kline-Fath B.M., Bulas D.I., Bahado-Singh R. Fundamentals of Fetal Imaging. Springer, 2019.
• Spennato P., Mirone G., Nastro A., et al. Hydrocephalus in Dandy-Walker malformation. Child's Nervous System, 2011.