Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала — это компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в области локтевого сустава, возникающая вследствие его сдавления или ущемления в костно-фиброзном канале (кубитальном канале). Заболевание является второй по частоте туннельной невропатией верхней конечности после синдрома запястного канала и проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью мышц, иннервируемых локтевым нервом.

Анатомия и патогенез

Кубитальный канал

Кубитальный канал (лат. canalis cubitalis) — это анатомическое образование на задне-внутренней поверхности локтевого сустава. Его стенки образованы:

• медиальным надмыщелком плечевой кости (спереди);
• локтевым отростком (olecranon) (сзади);
• локтевой коллатеральной связкой (дно);
• фиброзной дугой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья (крыша канала).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проходит через этот канал, огибая локтевой сустав сзади. В норме канал имеет достаточный объём, чтобы нерв свободно скользил при сгибании и разгибании локтя. При сгибании объём канала уменьшается на 50–55%, а давление внутри него возрастает в 6–7 раз.

Патогенез

Основной механизм развития синдрома — хроническая компрессия и ишемия локтевого нерва. Факторами, способствующими сдавлению, являются:

• длительное или частое сгибание локтя (например, во время сна, работы за компьютером, игры на музыкальных инструментах);
• анатомические особенности (мелкий канал, смещение нерва при сгибании);
• травмы и переломы в области локтевого сустава;
• опухолевые образования (ганглии, липомы, синовиальные кисты);
• воспалительные заболевания (артриты, бурситы);
• деформации сустава (вальгусная деформация, посттравматические изменения).

Эпидемиология

Синдром кубитального канала встречается с частотой 20–25 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. У лиц, чья профессиональная деятельность связана с длительным сгибанием локтя (водители, операторы ПК, музыканты, строители), риск развития синдрома повышен в 2–3 раза.

Классификация

В клинической практике выделяют три стадии синдрома кубитального канала (по McGowan, 1950, с дополнениями):

Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно, часто в течение месяцев или лет. Основные проявления:

Чувствительные нарушения

• Онемение и парестезии («ползание мурашек», покалывание) в области IV и V пальцев кисти, а также по локтевому краю ладони.
• Боль в локтевом суставе, иррадиирующая вниз по предплечью к мизинцу.
• Гипестезия (снижение чувствительности) в зоне иннервации локтевого нерва.

Двигательные нарушения

• Слабость при сжатии кисти (особенно IV и V пальцев).
• Затруднение приведения и отведения пальцев.
• Атрофия мышц гипотенара (возвышения мизинца) и межкостных мышц.
• В поздних стадиях — формирование «когтистой кисти» (разгибание основных фаланг и сгибание средних фаланг IV–V пальцев).

Провокационные тесты

• Симптом Тинеля: поколачивание по локтевому нерву в области кубитального канала вызывает парестезии в зоне его иннервации.
• Тест сгибания локтя: удержание локтя в максимальном сгибании в течение 1 минуты провоцирует или усиливает симптомы.
• Тест Эльвея: сгибание локтя с одновременным надавливанием на кубитальный канал.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных методов.

Электронейромиография (ЭНМГ)

ЭНМГ является «золотым стандартом» диагностики. Исследование позволяет:

• определить скорость проведения импульса по локтевому нерву на участке «локоть — запястье»;
• выявить блок проведения (снижение скорости более чем на 10 м/с по сравнению с контралатеральной стороной);
• оценить степень аксонального повреждения (снижение амплитуды M-ответа).

Ультразвуковая диагностика (УЗИ)

УЗИ нервов (сонография) позволяет визуализировать локтевой нерв, измерить его площадь поперечного сечения (в норме — 6–8 мм², при синдроме — более 10 мм²), выявить компрессирующие образования (ганглии, гематомы, остеофиты).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ показана при подозрении на объёмные образования, аномалии развития или при неясном диагнозе. Позволяет детально оценить состояние нерва и окружающих тканей.

Дифференциальная диагностика

Синдром кубитального канала необходимо отличать от:

• компрессии локтевого нерва в канале Гийона (на уровне запястья);
• радикулопатии C8–Th1 (шейный остеохондроз);
• синдрома грудной апертуры;
• полинейропатии (диабетической, алкогольной);
• поражения срединного нерва (синдром запястного канала).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, выраженности симптомов и наличия структурных изменений.

Консервативное лечение

Показано при I–II стадиях и отсутствии грубых анатомических изменений.

1. Изменение образа жизни: избегание длительного сгибания локтя, использование ортезов (ночные шины, фиксирующие локоть в разогнутом положении).
2. Медикаментозная терапия:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак, ибупрофен;
• витамины группы B (B1, B6, B12);
• вазоактивные препараты (пентоксифиллин);
• при выраженном болевом синдроме — локальные инъекции глюкокортикостероидов в область канала.

1. Физиотерапия: ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с новокаином.
2. Лечебная физкультура: упражнения на скольжение нерва (нервные мобилизации).

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, при III стадии, при наличии компрессирующего образования.

Основные виды операций:

• Декомпрессия кубитального канала — рассечение фиброзной дуги (крыши канала). Наименее травматичный метод.
• Транспозиция локтевого нерва — перемещение нерва кпереди (подкожно, подмышечно или под мышцу). Применяется при нестабильности нерва или рецидивах.
• Медиальная эпикондилэктомия — удаление медиального надмыщелка плечевой кости. Используется редко, в основном при деформациях.

Послеоперационный период включает иммобилизацию на 2–3 недели, затем — реабилитацию (ЛФК, физиотерапия).

Прогноз

При своевременном лечении (I–II стадия) прогноз благоприятный: у 80–90% пациентов симптомы регрессируют в течение 3–6 месяцев. При III стадии с мышечной атрофией восстановление возможно лишь частично, у 30–40% пациентов сохраняются остаточные явления (слабость, гипестезия). Риск рецидива после хирургического лечения составляет 5–15%.

Профилактика

• Избегание длительного сгибания локтя (использование подлокотников, эргономичная организация рабочего места).
• Регулярные перерывы при монотонной работе.
• Укрепление мышц предплечья и плеча.
• Своевременное лечение травм и воспалительных заболеваний локтевого сустава.

Источники

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Туннельные невропатии: руководство для врачей / А. Н. Бойко, О. В. Быкова, Е. В. Костенко. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
3. Клинические рекомендации «Синдром кубитального канала» (Российское общество неврологов, 2021).
4. McGowan A. J. The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis // Journal of Bone and Joint Surgery. — 1950. — Vol. 32-B, № 3. — P. 293–301.
5. Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов / под ред. В. А. Изранова. — М.: Видар, 2019.