Синдром Мюнхгаузена: причины и симптомы¶

Синдром Мюнхгаузена — это тяжелое психическое расстройство, относящееся к группе искусственных (симулятивных) расстройств, при котором человек намеренно симулирует, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы физического или психического заболевания с целью получения медицинской помощи, внимания и сочувствия. В отличие от обычной симуляции, мотивация пациента не является корыстной (например, получение льгот или освобождение от работы), а заключается в бессознательной потребности играть роль больного.

Термин происходит от имени литературного персонажа — барона Карла Фридриха Иеронима фон Мюнхгаузена, известного своими фантастическими и преувеличенными рассказами. Впервые расстройство было описано в 1951 году британским эндокринологом Ричардом Ашером в статье, опубликованной в журнале The Lancet. Ашер выделил три основные формы синдрома: острую абдоминальную (симуляция хирургических патологий), геморрагическую (симуляция кровотечений) и неврологическую (симуляция судорог, обмороков и параличей).

¶Клиническая картина и диагностические критерии

Основным проявлением синдрома является патологическое стремление к госпитализации и медицинским процедурам. Пациенты предъявляют яркие, драматичные, но при этом противоречивые жалобы, часто не соответствующие объективным данным обследования. Для подтверждения своих слов они могут прибегать к членовредительству: вводить себе инфицирующие вещества, принимать токсичные препараты, вызывать рвоту, наносить порезы, раздражать кожу химикатами или имитировать кровотечение, добавляя кровь животных в анализы мочи.

Характерными признаками являются:

• полисимптоматика и частая смена жалоб;
• «географическая история болезни» — лечение у множества врачей в разных больницах и городах;
• глубокие познания в медицине, использование специфической терминологии;
• требование проведения болезненных и инвазивных диагностических процедур;
• агрессивная реакция на предложение консультации психиатра;
• отсутствие улучшения состояния при стандартном лечении;
• наличие множества послеоперационных рубцов.

Диагностика синдрома Мюнхгаузена крайне сложна и требует длительного наблюдения. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройство кодируется как F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физических или психологических». В DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) оно классифицируется как «Искусственное расстройство, налагаемое на себя» (factitious disorder imposed on self).

¶Причины и факторы риска

Этиология синдрома Мюнхгаузена до конца не изучена. Считается, что расстройство формируется под влиянием комплекса биологических, психологических и социальных факторов. В анамнезе пациентов часто выявляются тяжелые соматические заболевания в детстве, длительные госпитализации, перенесенное насилие (физическое, эмоциональное или сексуальное), а также ранняя потеря родителя или разлука с ним.

Психоаналитическая теория рассматривает синдром как защитный механизм, позволяющий пациенту компенсировать низкую самооценку и нереализованную потребность в заботе. Играя роль тяжелобольного, человек получает безусловное внимание медицинского персонала, которое в обычной жизни ему недоступно. Некоторые исследователи отмечают, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена часто имеют пограничные или истерические черты личности, а также склонность к патологической лжи (псевдология фантастика).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, однако точная распространенность неизвестна из-за высокой степени скрытности пациентов. Среди мужчин синдром чаще диагностируется в форме симуляции хирургических патологий. Расстройство может сочетаться с зависимостью от психоактивных веществ и депрессивными эпизодами.

¶Синдром Мюнхгаузена по доверенности

Особой и наиболее опасной формой расстройства является синдром Мюнхгаузена по доверенности (by proxy), при котором родитель (чаще мать) или опекун искусственно вызывает симптомы болезни у ребенка, пожилого человека или инвалида. Взрослый наносит вред подопечному (например, душит его, чтобы вызвать апноэ, вводит инсулин, добавляет токсины в еду), а затем демонстрирует чрезмерную заботу и требует интенсивного лечения.

Эта форма расстройства рассматривается как форма жестокого обращения с детьми и преследуется по закону. По данным исследований, смертность среди жертв синдрома Мюнхгаузена по доверенности достигает 6–10%. Диагностика затруднена тем, что родитель выглядит заботливым и компетентным, а симптомы у ребенка исчезают при изоляции от опекуна.

¶Лечение и прогноз

Терапия синдрома Мюнхгаузена представляет значительные трудности, так как пациенты отрицают наличие психического расстройства и редко добровольно обращаются за психиатрической помощью. Основой лечения является длительная психотерапия (когнитивно-поведенческая, психодинамическая), направленная на выявление глубинных конфликтов и формирование здоровых способов получения внимания. В ряде случаев применяются антидепрессанты и антипсихотические препараты для купирования сопутствующих симптомов тревоги и депрессии.

Ключевую роль играет координация действий между врачами различных специальностей: лечащий врач должен избегать ненужных диагностических процедур, а психиатр — вести пациента без конфронтации. Прогноз при синдроме Мюнхгаузена в целом неблагоприятный: расстройство носит хронический характер и может длиться десятилетиями. Однако при длительной психотерапии и создании поддерживающей среды возможна частичная компенсация состояния и снижение частоты госпитализаций.

¶Отличие от симуляции и ипохондрии

Синдром Мюнхгаузена необходимо отличать от других расстройств. При симуляции человек преследует очевидную внешнюю выгоду (материальную, юридическую), полностью контролирует свое поведение и прекращает симуляцию при достижении цели. Ипохондрия, в свою очередь, характеризуется искренней убежденностью в наличии болезни при отсутствии намеренного вызывания симптомов. При синдроме Мюнхгаузена пациент осознает, что причиняет себе вред, но не контролирует это поведение и не может объяснить его рациональными мотивами.

¶Источники

• Ашер Р. Синдром Мюнхгаузена // The Lancet, 1951.
• Фрейд З. Очерки по психологии сексуальности.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5).
• Feldman M. D. Playing Sick: Untangling the Web of Munchausen Syndrome, Munchausen by Proxy, Malingering, and Factitious Disorder. — Routledge, 2004.