Скаленус-синдром

Скаленус-синдром (от лат. scalenus — лестничная мышца) — это комплекс симптомов, возникающих вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка (плечевого сплетения и подключичной артерии) в области так называемого лестничного треугольника, образованного передней и средней лестничными мышцами. Относится к группе торакальных выходных синдромов (синдромов грудного выхода), объединяющих патологические состояния, вызванные компрессией сосудисто-нервных структур в области верхней апертуры грудной клетки.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития скаленус-синдрома является аномальное напряжение или гипертрофия лестничных мышц (передней, средней и задней), которые крепятся к поперечным отросткам шейных позвонков и к первому ребру. В норме эти мышцы участвуют в наклонах и поворотах шеи, а также в акте дыхания. При их патологическом состоянии происходит сдавление плечевого сплетения и/или подключичной артерии в пространстве между передней и средней лестничными мышцами.

К факторам, способствующим развитию синдрома, относятся:

• Травмы шеи и плечевого пояса (например, хлыстовая травма при ДТП, падения, резкие рывки).
• Длительное статическое напряжение мышц (у офисных работников, музыкантов, водителей, грузчиков).
• Аномалии развития — добавочное шейное ребро (наиболее частый вариант), фиброзные тяжи, аномально высокое стояние первого ребра.
• Профессиональные факторы — работа с поднятыми вверх руками (маляры, электрики, парикмахеры) или ношение тяжестей на плече.
• Воспалительные процессы (миозит, тендинит) в области шеи.
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника, вызывающий рефлекторный мышечный спазм.

Механизм сдавления может быть как прямым (мышца давит на сосудисто-нервный пучок), так и опосредованным — через изменение биомеханики плечевого пояса и первого ребра.

Классификация

В клинической практике скаленус-синдром подразделяют на две основные формы в зависимости от преобладающего компонента компрессии:

Неврогенная форма

Наиболее распространённый вариант (до 90% случаев). Обусловлена сдавлением нижнего ствола плечевого сплетения (C8–T1). Характеризуется болевыми и чувствительными нарушениями в зоне иннервации локтевого нерва — по внутренней поверхности предплечья, кисти, в IV–V пальцах. Возможна слабость мышц кисти (особенно межкостных и червеобразных), гипотрофия тенара и гипотенара.

Сосудистая форма

Встречается реже (около 10% случаев). Связана с компрессией подключичной артерии. Проявляется ишемическими симптомами в руке: бледностью, похолоданием, онемением, снижением пульса на лучевой артерии, быстрой утомляемостью при поднятии руки. В тяжёлых случаях возможны тромбозы подключичной артерии (синдром Педжета — Шреттера) или появление аневризм.

Смешанная форма (сочетание неврогенных и сосудистых симптомов) также возможна, но встречается значительно реже.

Клиническая картина

Симптомы скаленус-синдрома развиваются постепенно, часто на фоне длительной однотипной нагрузки. Основные жалобы:

• Боль — ноющая, тянущая, жгучая в области шеи, надплечья, плеча, иррадиирующая по внутренней поверхности руки до кисти. Усиливается при поворотах головы, поднятии руки, ношении тяжестей.
• Парестезии — чувство онемения, «ползания мурашек», покалывания в пальцах (чаще в IV–V), иногда по всей руке.
• Слабость в руке — снижение силы захвата, трудности при выполнении мелких движений (застёгивание пуговиц, письмо).
• Сосудистые симптомы — при сосудистой форме: похолодание кисти, бледность или цианоз, отёчность, снижение пульса на лучевой артерии, особенно при поднятии руки (симптом Адсона — исчезновение пульса при глубоком вдохе и повороте головы в больную сторону).
• Вегетативные нарушения — повышенная потливость, изменение температуры кожи, трофические изменения (сухость, шелушение).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных физикального осмотра и инструментальных методов.

Физикальное обследование

• Пальпация — болезненность в точке проекции лестничных мышц (надключичная ямка, у места прикрепления к первому ребру).
• Провокационные тесты:
• Тест Адсона (Adson test): глубокий вдох, запрокидывание головы назад и поворот в больную сторону — ослабление пульса на лучевой артерии.
• Тест Райта (Wright test): поднятие руки вверх и отведение назад — ослабление пульса.
• Тест Истера (East test): отведение руки в сторону до 90° и ротация кнаружи — появление боли и парестезий.
• Неврологический осмотр — оценка чувствительности, мышечной силы, рефлексов.

Инструментальные методы

• Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки — позволяет выявить добавочное шейное ребро, аномалии первого ребра, остеохондроз.
• Ультразвуковая допплерография сосудов верхних конечностей — оценивает кровоток в подключичной артерии, выявляет стеноз или окклюзию.
• Электромиография (ЭМГ) и электронейрография (ЭНГ) — определяют степень поражения нервных стволов, скорость проведения импульсов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативный метод для визуализации мягкотканных структур (мышц, нервов, сосудов) и исключения других причин (грыжа диска, опухоль).
• Компьютерная томография (КТ) — применяется при подозрении на костные аномалии.

Лечение

Терапия скаленус-синдрома комплексная и зависит от формы, тяжести и длительности заболевания. Выделяют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

Является методом выбора при неврогенной форме и лёгкой степени сосудистых нарушений. Включает:

• Медикаментозная терапия:
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования боли и воспаления.
• Миорелаксанты — для снятия мышечного спазма (например, тизанидин, толперизон).
• Сосудистые препараты (пентоксифиллин, трентал) — при сосудистой форме.
• Нейротропные витамины (группы B) — для улучшения нервной проводимости.
• Физиотерапия:
• Ультразвуковая терапия, электрофорез с новокаином или гидрокортизоном.
• Магнитотерапия, лазеротерапия.
• Лечебная физкультура (ЛФК) — специальные упражнения на растяжение лестничных мышц, укрепление мышц плечевого пояса и шеи, коррекция осанки.
• Мануальная терапия — мягкие техники мобилизации, постизометрическая релаксация.
• Массаж — расслабляющий, дренажный.
• Ортопедические приспособления — корректоры осанки, воротники Шанца (при острых болях).
• Блокады — инъекции местных анестетиков и кортикостероидов в область лестничных мышц (под контролем УЗИ).

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, при выраженной сосудистой компрессии, наличии добавочного шейного ребра или аневризмы. Основные операции:

• Скаленотомия — рассечение передней лестничной мышцы для декомпрессии сосудисто-нервного пучка.
• Удаление добавочного шейного ребра (резекция ребра).
• Нейролиз — освобождение нервных стволов от рубцовых сращений.
• Сосудистые операции — тромбэктомия, шунтирование при тромбозе подключичной артерии.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном консервативном лечении прогноз благоприятный у большинства пациентов (до 80% случаев). Хирургическое лечение также даёт хорошие результаты, но требует длительной реабилитации. При отсутствии лечения возможны стойкие неврологические дефициты (атрофия мышц кисти, контрактуры), хроническая ишемия конечности, тромбоэмболические осложнения.

Профилактика включает:

• Коррекцию осанки и эргономики рабочего места.
• Регулярные перерывы при длительной статической работе.
• Укрепление мышц шеи и плечевого пояса.
• Избегание травм и перенапряжения.
• Своевременное лечение остеохондроза и других заболеваний позвоночника.

Источники

• Клинические рекомендации «Синдром грудного выхода» (Российское общество хирургов, 2020).
• Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Хирургия. Национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Атлас анатомии человека / под ред. М. Р. Сапина. — М.: Медицина, 2010.
• Статья «Thoracic Outlet Syndrome» в журнале Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019.