Надключичная ямка

Надключичная ямка — это анатомическая область на переднебоковой поверхности шеи, расположенная над ключицей и ограниченная краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицей и трапециевидной мышцей. Представляет собой парное углубление, которое может быть различной выраженности в зависимости от конституции человека, развития подкожной жировой клетчатки и мышечного тонуса. В клинической практике надключичная ямка является важной топографической зоной, через которую проходят крупные сосуды, нервы и лимфатические узлы, а также местом для проведения пальпации, пункций и хирургических доступов.

Анатомия

Границы и внешнее строение

Надключичная ямка (лат. fossa supraclavicularis) имеет треугольную форму. Её границы:

• Верхняя (медиальная) — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
• Нижняя — верхний край ключицы (clavicula).
• Задняя (латеральная) — передний край трапециевидной мышцы (m. trapezius).

Дно ямки образовано лестничными мышцами (m. scalenus anterior, medius et posterior) и первым ребром. В зависимости от анатомических особенностей, различают малую и большую надключичные ямки. Малая ямка (fossa supraclavicularis minor) расположена непосредственно над грудинным концом ключицы, а большая (fossa supraclavicularis major) — занимает всю латеральную часть области.

Содержимое

Через надключичную ямку проходят следующие анатомические структуры:

• Подключичная артерия (a. subclavia) — отходит от плечеголовного ствола справа и от дуги аорты слева, проходит между передней и средней лестничными мышцами.
• Подключичная вена (v. subclavia) — располагается кпереди от артерии, между передней лестничной мышцей и ключицей.
• Плечевое сплетение (plexus brachialis) — формируется из передних ветвей спинномозговых нервов C5–Th1, проходит в латеральной части ямки.
• Лимфатические узлы — надключичные лимфоузлы (nodi lymphatici supraclaviculares) являются частью глубокой лимфатической системы шеи, собирают лимфу от верхних конечностей, грудной стенки и молочной железы.
• Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) — проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы.
• Лимфатический проток — справа — правый лимфатический проток, слева — грудной проток (ductus thoracicus), впадающий в венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен).

Варианты анатомии

У людей с низким индексом массы тела (астеническое телосложение) надключичная ямка может быть выражена очень чётко, вплоть до видимого углубления. При ожирении или развитой мускулатуре шеи ямка может быть сглажена или практически не определяться. У новорождённых и детей раннего возраста ямка обычно хорошо заметна из-за слабого развития подкожной клетчатки.

Физиологическое значение

Лимфоотток

Надключичные лимфатические узлы (так называемые узлы Вирхова) являются важным звеном в дренаже лимфы от верхних конечностей, грудной клетки и органов средостения. Увеличение этих узлов может быть признаком воспалительных процессов или метастазирования злокачественных опухолей (например, рака желудка, лёгкого, молочной железы). В клинической практике пальпация надключичных ямок является обязательным элементом физикального обследования.

Сосудистый доступ

Подключичная вена, расположенная в надключичной ямке, является одним из стандартных мест для катетеризации центральных вен (подключичный доступ). Пункция проводится под ключицей или над ней, что позволяет вводить катетер для длительной инфузионной терапии, парентерального питания или измерения центрального венозного давления. Однако из-за близости плевры и крупных артерий процедура сопряжена с риском осложнений (пневмоторакс, гематома).

Клиническое значение

Диагностика

При осмотре пациента врач обращает внимание на симметричность надключичных ямок. Асимметрия может указывать на:

• Увеличение лимфатических узлов (лимфаденит, метастазы, лимфома).
• Опухоли мягких тканей (липомы, фибромы, нейрофибромы).
• Сосудистые аномалии (аневризма подключичной артерии, тромбоз подключичной вены — синдром Педжета-Шреттера).
• Патологию первого ребра (шейное ребро, перелом).

При пальпации оценивается консистенция, подвижность, болезненность образований. Увеличенный надключичный лимфоузел слева (узел Вирхова) является классическим признаком метастазирования рака желудка (симптом Труссо).

Заболевания

• Лимфаденит — воспаление надключичных лимфоузлов, чаще всего инфекционной природы (стрептококковая, стафилококковая инфекция, туберкулёз).
• Тромбоз подключичной вены — возникает при длительной катетеризации, физической нагрузке (синдром Педжета-Шреттера), проявляется отёком руки, болью, расширением подкожных вен.
• Синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром) — компрессия подключичной артерии и плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами, что может вызывать боль, онемение и слабость в руке.
• Метастазы злокачественных опухолей — наиболее часто в надключичные узлы метастазируют рак лёгкого, рак молочной железы, рак желудка, рак щитовидной железы, меланома.

Хирургические доступы

Надключичная ямка используется для оперативных доступов к подключичной артерии, плечевому сплетению, симпатическому стволу (шейная симпатэктомия). Например, при травмах подключичной артерии или аневризмах выполняется надключичный доступ по типу «воротничка». Также через эту область проводится блокада плечевого сплетения (надключичная анестезия) для обезболивания верхней конечности.

Интересные факты

• В судебной медицине надключичная ямка может быть местом обнаружения следов инъекций, особенно у лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно.
• У некоторых людей, особенно при худощавом телосложении, надключичная ямка может быть настолько глубокой, что в неё можно поместить небольшой предмет (например, монету) — это не является патологией.
• В древнегреческой медицине надключичная ямка считалась местом, где проходят «жизненные каналы», и её пальпация использовалась для диагностики болезней печени и селезёнки.
• При сильном истощении (кахексии) надключичные ямки становятся резко выраженными, что является одним из признаков маразма или онкологической кахексии.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. «Атлас анатомии человека». Том 2. — М.: Медицина, 1996.
• Сапин М. Р., Билич Г. Л. «Анатомия человека». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Лопатин А. С., Артюшкевич А. С. «Клиническая анатомия шеи». — М.: Медицинская литература, 2015.
• Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. «Анатомия человека. Топографическая анатомия». — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017.
• Золотко Ю. Л. «Атлас топографической анатомии человека». — М.: Медицина, 2010.
• Фениш Х. «Карманный атлас анатомии человека». — М.: Бином, 2017.