Спинальная анестезия¶

Спинальная анестезия — один из методов регионарной (местной) анестезии, при котором введение местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга приводит к обратимой блокаде спинномозговых корешков и развитию анестезии, анальгезии и мышечной релаксации ниже уровня инъекции. Метод относится к так называемой «малой анестезиологии» и широко применяется в абдоминальной, урологической, гинекологической и ортопедической хирургии.

¶Механизм действия

Местный анестетик, введённый в субарахноидальное пространство (пространство между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга, заполненное спинномозговой жидкостью), диффундирует в нервные корешки и блокирует натриевые каналы нейронов. Это предотвращает генерацию и проведение нервного импульса, что проявляется потерей болевой чувствительности, температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности, а также развитием мышечной релаксации.

Уровень блокады определяется объёмом введённого раствора, концентрацией анестетика, положением пациента и физико-химическими свойствами препарата (плотностью, липофильностью). Средняя продолжительность действия зависит от вида анестетика: лидокаин обеспечивает анестезию на 45–90 минут, бупивакаин — до 2–4 часов.

¶Показания

Основные показания к спинальной анестезии:

• операции на органах брюшной полости и малого таза;
• кесарево сечение;
• ортопедические вмешательства на нижних конечностях и тазобедренном суставе;
• урологические операции (аденомэктомия, цистоскопия);
• операции на промежности и нижних отделах толстой кишки;
• необходимость продлённой послеоперационной анальгезии.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• отказ пациента от данного метода;
• коагулопатия или приём антикоагулянтов без возможности их отмены (риск эпидуральной/субарахноидальной гематомы);
• местная инфекция в месте инъекции;
• выраженная гиповолемия и шок.

Относительные противопоказания:

• повышенное внутричерепное давление (риск тонзиллярного вклинения);
• стеноз позвоночного канала;
• неврологические заболевания (рассеянный склероз в стадии обострения);
• низкий уровень артериального давления у пациента.

¶Техника выполнения

Процедура проводится в условиях операционной. Пациент укладывается на бок в позу эмбриона («поза креветки») или сидит с округлённой спиной, что расширяет межпозвонковые промежутки и облегчает доступ иглой. Место инъекции — обычно межпозвонковое пространство L3–L4 или L4–L5 (у взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1–L2, поэтому ниже этого уровня риск повреждения минимальен).

Кожа обрабатывается антисептиком, проводится местная инфильтрация. Используется специальная одноразовая спинальная игла малого диаметра (25–27 G) с мандреном. После прокола твёрдой мозговой оболочки в шприц начинает поступать спинномозговая жидкость — признак правильного положения иглы. Вводится раствор анестетика (чаще 0,5 % гипербарический бупивакаин, 2–3 мл), после чего игла извлекается.

Анестезия развивается в течение 3–10 минут. Хирург контролирует уровень блокады по утрате чувствительности к уколу иглой (по Бромажу). При необходимости вводятся вспомогательные препараты: адреналин для пролонгации действия, фентанил для усиления анальгезии.

¶Осложнения

Частые осложнения:

• артериальная гипотензия (снижение тонуса симпатической нервной системы, вазодилатация) — встречается у 20–30 % пациентов, корригируется введением вазопрессоров и инфузионной терапией;
• брадикардия;
• тошнота и рвота (связаны с гипотензией и вагусной стимуляцией);
• головная боль после пункции (постпункционная цефалгия) — следствие подтекания спинномозговой жидкости через прокол твёрдой мозговой оболочки, проявляется при подъёме из горизонтального положения, может сохраняться до 5–7 дней;
• озноб, парестезии в ногах.

Редкие, но тяжёлые осложнения:

• эпидуральная/субарахноидальная гематома или абсцесс со сдавлением спинного мозга — требуют экстренной нейрохирургической операции;
• повреждение спинного мозга или корешков;
• токсическое действие анестетика при случайном внутрисосудистом введении (судороги, кардиодепрессия);
• арахноидит;
• синдром передней спинномозговой артерии (ишемия спинного мозга).

¶Спинальная против эпидуральной анестезии

Спинальная анестезия отличается от эпидуральной точкой введения препарата: при эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство (наружнее твёрдой мозговой оболочки), откуда диффундирует через твёрдую мозговую оболочку. Эпидуральная анестезия развивается медленнее, но позволяет установить катетер для повторных введений. Спинальная анестезия характеризуется более быстрым и полным блоком, но катетер устанавливается редко (за исключением метода спинально-эпидуральной комбинированной анестезии — СЭКА, при которой катетер устанавливается в эпидуральное пространство, а первоначальный объём анестезии создаётся спинальным блоком).

¶Применение в России

В российской клинической практике спинальная анестезия применяется с 1990-х годов и является стандартом анестезиологического обеспечения кесарева сечения во многих родильных домах. Метод включён в учебные программы специальности «Анестезиология-реаниматология» и рекомендован клиническими рекомендациями Минздрава России по анестезиологическому обеспечению плановых хирургических вмешательств.

¶История

Первую спинальную анестезию выполнил немецкий хирург Август Бир в 1898 году, введя кокаин в субарахноидальное пространство для операции на промежности. В России метод получил развитие в работах В. И. Крылова и других отечественных анестезиологов. В 1905 году Бир и Фридрих предложили использовать прокаин (новокаин), что сделало метод безопаснее кокаинового.