Спондилоартрит: классификация, диагностика и лечение¶

Спондилоартрит — это группа ревматических заболеваний, объединённых воспалительным поражением позвоночника, периферических суставов, энтезов (мест прикрепления сухожилий и связок) и околосуставных тканей. Термин объединяет анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника, реактивный артрит и недифференцированные формы спондилоартрита. Общая черта заболеваний — ассоциация с антигеном HLA-B27 и склонность к воспалению энтезов и аксиального скелета.

¶Классификация

Спондилоартриты делятся на аксиальные (преимущественное поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений) и периферические (преобладание артрита периферических суставов). По этиологическому принципу выделяют:

• Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — хроническое воспаление крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника с последующим анкилозированием.
• Псориатический артрит — воспаление суставов на фоне псориаза, часто с поражением дистальных межфаланговых суставов и дактилитом («палец-сосиска»).
• Реактивный артрит — воспаление суставов, развивающееся после перенесённой урогенитальной или кишечной инфекции (хламидийной, иерсиниозной, сальмонеллёзной и др.).
• Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника — при болезни Крона и язвенном колите.
• Недифференцированный спондилоартрит — формы, не подпадающие под перечисленные категории.

По МКБ-10 спондилоартриты отнесены к рубрике M45 (анкилозирующий спондилит) и M46 (другие спондилопатии), а также к группе M07 (суставные проявления при кишечных и псориатических заболеваниях).

¶Эпидемиология

Распространённость спондилоартритов в мире оценивается в 0,5–2 % населения. Анкилозирующий спондилит поражает примерно 0,1–1,4 % людей, чаще мужчин в возрасте 20–40 лет, хотя женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем считалось ранее. Соотношение мужчин и женщин при анкилозирующем спондилите — примерно 2–3:1. Начало болезни в среднем приходится на 25–30 лет, диагноз нередко устанавливается с задержкой в 5–10 лет.

¶Патогенез

В основе патогенеза лежит воспаление энтезов — мест прикрепления сухожилий, связок и капсул к костям. Механическая нагрузка и микро повреждения в энтезах запускают иммунный ответ с участием Т-клеток, провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-17, ИЛ-23). Результатом хронического воспаления становится костная резорбция с последующим патологическим окостенением, что ведёт к сращению суставов (анкилозу) и ограничению подвижности.

Генетическая предрасположенность связана с антигеном HLA-B27, обнаруживаемым у 80–95 % пациентов с анкилозирующим спондилитом. Роль HLA-B27 до конца не изучена; предполагается, что он участвует в аномальной презентации антигенов или формирует аутоиммунный ответ по механизму молекулярной мимикрии. Заболевание развивается не у всех носителей: у лиц с HLA-B27 риск составляет около 5–6 %.

¶Клиническая картина

Ведущий симптом — боль в крестце и пояснице, не исчезающая в покое, усиливающаяся во второй половине ночи и утром, сопровождающаяся утренней скованностью. Для аксиального спондилоартрита характерно постепенное нарастание ограничения подвижности позвоночника вплоть до формирования «позы просителя».

Периферические проявления включают асимметричный олигоартрит крупных суставов, дактилит, увеит (передний иридоциклит), энтезит ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза. Возможны системные проявления: аортит, атриовентрикулярные блокады, амилоидоз, интерстициальные заболевания лёгких.

¶Диагностика

Диагностика основывается на критериях ASAS (Международное общество спондилоартритов). Для аксиального спондилоартрита ключевыми являются МРТ крестцово-подвздошных сочленений (выявление костного отёка) и лабораторный маркер воспаления — СРБ. Рентгенография выявляет сакроилеит на поздних стадиях: сужение суставной щели, склероз, анкилоз.

Обязательным является определение HLA-B27, хотя его отсутствие не исключает диагноз. Дифференциальная диагностика проводится с остеохондрозом, опухолями позвоночника, ревматоидным артритом, болезнью Рейтера.

¶Лечение

Основа терапии — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в адекватных дозах. При неэффективности назначают глюкокортикоиды локально, базисные противовоспалительные средства (сульфасалазин, метотрексат) при периферическом компоненте. Ключевым достижением стало применение ингибиторов ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб) и ингибиторов ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб), которые замедляют структурные изменения.

Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Регулярные упражнения сохраняют подвижность позвоночника и являются обязательным компонентом терапии.

¶Прогноз

При ранней диагностике и адекватной терапии прогноз существенно улучшается. Без лечения возможна инвалидизация из-за анкилозирования позвоночника и тяжёлого поражения периферических суставов. Средняя продолжительность жизни при анкилозирующем спондилите сокращается на 3–7 лет, преимущественно из-за сердечно-сосудистых осложнений и амилоидоза.

Источники: Насонова В.А., Бортникова Е.С. «Ревматические болезни»; Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов); Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спондилоартритов; Баронеску Д. и соавт. «Spondyloarthritis: classification and diagnosis», Rheumatology.